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1、北京市某区口腔医疗机构医疗质量评估首都医科大学附属北京口腔医院北京市口腔医疗质量控制和改进中心李建英苏 静郑东翔 摘要 北京市口腔医疗质量控制和改进中心以促进北京市口腔医疗质量的持续改进为宗旨，以现有法律法规和部门规章为依据，以口腔医疗专家和医政管理专家为主体与行政管理部门配合，对北京某区开展口腔医疗项目的机构进行现场评估，并现场指导改进。对每家机构的情况给以书面评估反馈，分析全区口腔医疗机构评估现状形成北京市某区口腔医疗机构质量管理及医院感染管理评估方案试评估报告反馈给卫生局，该评估结果作为机构年终校验的重要依据。截止到 2007年底，北京地区开展口腔医疗项目的机构近2000家。为规范口腔医
2、疗行为，提高口腔医疗质量，北京市口腔医疗质量控制和改进中心(以下称“中心” )与某区医政部门协作于2007 年对该区口腔医疗机构的医疗质量进行评估。一、评估工作开展背景北京市人口1600 万，划分为十八个行政区、县。我们选择北京某城区（50 万人口）开展口腔医疗项目的30 家医疗机构，进行现场考察、医疗质量评估、指导改进。二、评估依据“中心”专家依据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准（试行）、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范等法律法规和部门规章制定北京市口腔医疗质量管理与1评估办法（草案） 、并起草了配套的评估标准及口腔门诊病历书写要求
3、，以此作为评估依据。三、开展评估工作情况1 、评估前对全区开展口腔医疗项目的机构进行培训通过前期调查，我们发现很多机构在医疗质量基本保障方面存在明显不足，因此 2007 年培训和评估重点是医疗机构基本条件、病历管理和医院感染控制。内容包括：医疗机构人员设置、设备设施配备、岗位职责和规章制度的建立，口腔各科病历书写和病历管理规范；口腔诊疗过程中的感染控制规范，消毒室管理，牙科手机、洁治器、拔牙钳等常用口腔器械的消毒灭菌流程，灭菌效果监测，消毒室布局和清洗、消毒灭菌设备配置，医疗污物处理等。 “中心”采用大量录像、范本等方式进行直观培训，采取培训前、后答卷的方法判断培训效果。结果显示，培训后病历书
4、写平均得分由 68 分提高到 80 分。学员普遍反映讲授内容贴近工作实际，临床指导性强，很有收获。2 、现场评估在评估结束后， “中心”于2007 年 8 月至 9 月期间，依据“评估方案”对全区30 家开展口腔诊疗项目的医疗机构进行医疗质量管理和医院感染管理现场评估。“中心”专家在评估每家医疗机构时，现场填写评估表，并对环境、布局、病历等拍摄影像资料以便于公正、客观、全面、准确地进行整理分析。四、评估结果1 、机构基本情况从机构分类情况看，30 家医疗机构中，有18 家非营利性医疗机构，12 家营利性医疗机构。18 家非营利性医疗机构中，公立机构10家，其余 8 家民营机2构分别附属于某区红
5、十字会5 家，老医药卫生工作者协会1家，某区医学会 1 家，医药技术服务中心 1 家。 18家非营利性医疗机构中，有 1家是口腔专科医院、 11家综合医院， 2 家综合门诊部，2 家综合诊所， 1 家专科口腔门诊部和 1 家妇幼保健所。 12 家营利性医疗机构中，有 1 家综合门诊部， 11家口腔专科诊所 （其中有 6家口腔修复诊所，5 家口腔综合诊所） 。（见表1 ）表 1 某区 30 家口腔机构分类分口 腔 专综合综 合 综合妇 幼 口腔 门 口 腔 综口 腔 修合类科医院医院门 诊诊所保 健诊部合诊所复诊所计部所非1112211营182 、医 疗利质 量156管 理营12情况 ：利规章制
6、度： 各医疗机构都不同程度备有岗位职责和规章制度，在现场评估时能提供。 18 家非营利性医疗机构基本都制定了相关制度，但是普遍的问题是，多数综合医院和综合门诊制定的制度缺少口腔专业针对性的内容。12 家营利性医疗机构，口腔专科机构占90% ，制定的制度比较有口腔专业特点，但又不够完善，例如缺少病历书写及病历管理制度、医疗质量监控制度、医师和护士等人员岗位职责、诊疗技术操作规范等。环境： 30 家医疗机构在建筑面积方面都能满足要求，在牙椅净使用面积方面，3除一家中医医院偏小以外，其他机构能够满足要求。30 家机构都具备完善的上、下水设施和较好的通风条件。从环境舒适性方面，营利性医疗机构中有5 家
7、机构诊疗环境较舒适，不仅为患者提供了温馨的候诊区、整洁明亮的诊疗区、还为患者设置了耳目一新的卫生间。其他营利性医疗机构中，只有2 家是在家庭内开设诊所，与居室相通，环境较局促。非营利性医疗机构诊疗环境和舒适度普遍不如营利性医疗机构，有些甚至显得比较简陋，破旧，设备设施陈旧、物品摆放杂乱。设备设施： 30 家机构都备有功能比较好的牙科综合治疗台，配件及功能均能满足临床诊疗需要；牙科手机等器械配置比较齐全，配备量也比较充足，能基本满足日门诊周转量。比较突出的问题是未按要求配置口腔X 射线机。 X 射线机是牙体牙髓病治疗需要配置的设备，如果不配置肯定会影响治疗效果。医疗机构基本标准（试行）卫医发（）
8、号也要求口腔诊疗机构必须配备口腔X 射线机，但有14 个医疗机构未配备口腔X 射线机，占到47% ，其中 4 家是口腔修复诊所；辖区内5 所北京市某区红十字会附属机构，除一家口腔门诊部外，其他机构均无口腔X 射线机。另外，按照医疗机构基本标准要求，医疗机构应配备银汞搅拌器。但随着牙科材料的发展，银汞可以由其它无汞污染的材料替代。本辖区有6 家机构因不使用银汞材料，故无银汞搅拌器。按照医疗机构基本标准要求，医疗机构应配备电动吸引器，但只有2 家机构配备该设施，对于口腔诊疗而言，目前普遍使用的牙科综合治疗台已配备吸唾用电动吸引器，急救用电动吸引器可归入急救设施，所以是否要求独立配备该设备，还有待探
9、讨。4人员： 现场调查表明，某区口腔医疗机构共有固定医师76 人，护士 42 人，椅位 108 张。依据医疗机构基本标准“每牙椅（床）至少配备名卫生技术人员”，能够满足要求。但对于机构个体而言，以椅位为标准，普遍存在人员不足的问题，按照医疗机构基本标准要求，非营利性医疗机构中，50% 的机构人员数量可达到相应要求，其中医院人员配备数量达标率可达78% 。营利性医疗机构中，仅有 11% 的机构人员数量配备可达要求。在评估中发现各医疗机构，门诊量普遍不足，资源利用不够，多数3 台诊椅以下机构每日门诊量平均在3 名以下。据现场考察，门诊量不足的机构多为非营利性民办综合医疗机构的口腔科和营利性家庭诊所
10、，这与其环境设施比较简陋、从业人员专业水平不高和非专业化管理等因素有关。非营利性医疗机构中如某区红十字会某中医医院、某区红十字会某诊所等存在无固定医师的问题。营利性医疗机构中三所个体口腔诊所都存在执业人员高龄化（均超过 70 岁，有一位77 岁）的情况。病历：病历是诊疗过程的记录， “质控中心”依据口腔病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定对机构进行检查。30家机构当中，多数使用门诊手册，公立医院基本都有门诊病历，营利性医疗机构中环境较好的口腔专科诊所都设计了自己的病历格式，并有存档病历，对病历工作比较重视。由于有些机构现场没有病人， 所以只有10 家机构查到病历 （每家抽取一份） ，
11、其中 5 家为甲级病历，3 家为乙级病历， 2 家为丙级病历。 这些病历甲级的单位，其医生基本都是专科毕业，就职或曾经就职于正规公立医院。有 7 家机构称有门诊病历，但因无患者就诊，故无法看到病历情况；1 家机构现在不开诊； 6 家机构只有门诊日志记录，而无病历；有6 家机构无门诊日志记录，也无病历记录。53 、医院感染管理环境： 非营利性医疗机构整体布局和消毒灭菌区布局均合理的医疗机构占39% ，营利性医疗机构整体布局和消毒灭菌区布局均合理的医疗机构占50% ，其中有 5 家口腔专科诊所布局合理、有独立的消毒灭菌区且流程合理。普遍存在的问题是候诊区与诊疗区未划分，消毒灭菌区与诊疗区未划分，消
12、毒灭菌区流程不合理，诊疗区域内杂物堆放等。设备设施： 压力蒸汽灭菌器的配置总体情况较好，只有2 家未配备该设备，转送委托其他机构进行灭菌处理。10 年前，口腔医疗机构都普遍使用消毒剂擦拭的方法消毒牙科手机，现在，压力蒸汽灭菌器普遍配备，对口腔科交叉感染的控制起了重大的促进作用。目前，几乎所有机构的高危器械都能采取灭菌处理，这是非常显著的进步，但仍发现一些问题。京卫医字 2005 74 号北京市医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范实施细则中要求“每个消毒与灭菌处理专用区域内应配备一台超声清洗机或超声清洗器，用于口腔器械清洗处理”。对于很多可重复使用的口腔器械，超声清洗可提高清洗效率，进而确保消毒
13、灭菌效果。此次检查发现60% 医疗机构都配备了超声清洗设备，但是配备的机构中，大多选择的是小尺寸的超声清洗设备，这类设备容量过小，多数牙科器械根本放不进去，以致有些器械清洗效果不好，灭菌后仍有污垢存留。口腔超声洁治器是“洗牙”、治疗牙周疾病的常用设备，为达到防止交叉感染的要求，确保灭菌处理，必须使用耐湿热，且手柄可拆卸的类型。但是在本次评估当中， 9 家机构使用的是不能拆卸的类型，无法进行彻底清洁和灭菌。消毒灭菌效果和执行情况：多数医疗机构的人员都参加过相关培训，并采取了6相应的消毒灭菌措施，普遍对这项工作比较重视，但由于资金不足、人员调换、知识更新不及时等原因，仍存在一些问题。40% 的机构
14、灭菌物品无标识或无灭菌日期；分别有23% 的机构存在器械锈蚀、塑封包装袋湿包和开裂的问题。“中心”专家现场对问题成因给以分析并提出解决方案。接受评估的30 家医疗机构中， 28 家机构每月都请辖区CDC 做压力蒸汽灭菌效果的生物监测，相比2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范实施前基本不做监测的情况，有很大改善。在现场调查中，20 家机构没有患者就诊，无法评估从业人员操作情况，10 家有患者的机构，从业人员基本防护规范率为50% 。“质控中心” 专家针对检查发现的问题，进行了现场指导，被检查机构比较配合“质控中心”工作，对专家提出的问题都表示积极采取措施整改。五、评估结果使用1 、 每
15、家机构的评估反馈“中心”在评估每家医疗机构时，对发现的问题现场提出改进建议并填写评估表，整理后形成北京市某区口腔医疗机构现场评估反馈。内容包括机构特点、存在问题和改进建议，这种书面反馈为机构的工作改进提供了有效帮助。2 、 撰写全区机构评估报告“中心”根据现场评估的结果，撰写北京市某区口腔医疗机构质量管理及医院感染管理评估方案试评估报告，从基本情况、 环境、设备、人员、 制度、感控、病历等多方面对全区机构进行整体分析，该区卫生局对评估报告给与高度认可，并将评估结果纳入机构年度校验的依据。7六、结语初步摸索出评估工作有效开展的方法；评估方案及评估标准经过了实践，得到完善；专家在评估工作中加深了对行业现状的认识，有利于制定相关管理规范。对某区评估工作的完成仅是“中心”对全市整体评估工作的开始，下一步工作中，“中心”意将工作分层面、委员分小组，争取充分发挥专业委员会成员的力量，将培训和评估工作以点带面全面铺开。8