老年人常见足踝疾病诊治.doc

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1、.北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 林剑浩 写在课前的话足部解剖结构复杂，有26块骨、33个关节、百条韧带和肌肉，主要功能是负重，并推动身体向前移动，据统计人每天行走约8000-10000步，老年后双脚会发生一系列退行性改变，因此老年人足踝疾病在临床十分常见，但较多骨科医生缺乏对其规范化诊治的培训。本次课程就老年人常见足踝疾病诊治的相关内容进行介绍。一、足和踝的解剖与功能足踝疾病是常见疾病，但我国专门从事足踝疾病方面的专业医生极少。医院也无专业足踝科室，极易造成漏诊和误诊。 （一）足踝解剖 足是非常复杂的器官，髋关节、膝关节等由 2-3 块骨组成。而足由 26 块骨加两块籽骨（第一趾骨下）组

2、成。 1 、按功能分类 （ 1 ）前足 前足包括 5 块趾骨和 14 块趾骨，主要功能为屈伸，负责行走时推进身体重心向前移动。 （ 2 ）中足 中足主要由 5 块跗骨组成，包括头骨、 3 块楔骨、舟骨， 5 骨间两两相连，构成 5 个关节，活动度小，功能主要是维持稳定性。 （ 3 ）后足 后足由跟骨和距骨组成，主要是构成足的两大关节，踝关节和距下关节。 2 、动力系统 精品.在熟记 26 块骨的名称、外形、解剖功能外，还应了解其动力系统。动力系统主要由两部分肌肉组成，内在小肌肉和跨关节长肌肉。 上图左为踝关节内侧面，主要有 3 个肌腱跨过内踝后方，分别是胫后肌、拇长屈肌腱和指长屈肌腱，其作用主

3、要是活动踝关节，活动跖趾关节屈曲伸直，及稳定踝关节。上图右为踝关节外侧。 熟悉相关肌腱的位置及功能，对于治疗踝关节疾病有重要意义。如面临踝关节损害、关节不稳时，可能需要肌腱转移进行替代治疗。此时需要掌握肌腱各自的功能及其在整体行走过程中所担当的角色。 （二）足踝功能 足踝的功能主要包括缓冲下肢冲击力、适应各种地面、推进身体重心前进。 首先足踝位于身体最低端，因此任何下肢行走或跑步、跳跃时，身体所遭受的冲击力首先由足踝向上传达，足踝主要缓冲下肢应力。 第二足踝本身具有很多小关节，能够通过各关节间功能上的协调，适应各种高低不平的地面或坡度。 第三，行走时身体向前，踝关节通过脚后跟把重心从足弓一直前

4、移至拇趾，使身体向前推进。推进过程是小关节、各关节的配合。脚部改变具体会对身体造成什么影响。精品.二、常见老年足踝问题 足踝很重要，只要行走都会涉及足踝，随着年龄增大，小关节更加容易损伤。常见老年足踝疾病包括各种跟痛症、前足痛、踝关节疼痛、麻木、烧灼等感觉异常、关节肿胀等，即疼痛，神经感觉异常和关节肿胀。 （一）跟痛症 跟痛症可分为跟跖侧疼痛和跟后部疼痛。跟跖侧疼痛位于跟骨跖侧，足底靠内；跟后部疼痛为跟腱部疼痛，位于跟骨后。 1 、病因 跟跖侧疼痛可由跖腱膜炎、跟下脂肪垫炎、附管综合征、跟骨疲劳骨折等原因引起； 跟后部疼痛可由跟腱滑囊炎、跟腱炎、踝管综合征、疲劳骨折及跖底神经卡压症等原因引起。

5、 引起跟后部疼痛的原因不包括（ ）。窗体顶端A. 跟腱滑囊炎B. 跖底神经卡压症C. 跟腱炎D. 跖腱膜炎窗体底端A. 跟腱滑囊炎B. 跖底神经卡压症C. 跟腱炎D. 跖腱膜炎正确答案：D解析：跟后部疼痛可由跟腱滑囊炎、跟腱炎、踝管综合征、疲劳骨折及跖底神经卡压症等原因引起。跖腱膜炎主要引起跟跖侧疼痛，因此选D2 、足底跖腱膜炎 （ 1 ）病因 跖腱膜炎的确切原因还不十分清楚，可能与步行跖趾关节背伸、跟骨内侧结节疲劳骨折、跖腱膜附着部骨膜炎、趾短屈肌止点炎症、中老年女性，肥胖等有关，与骨刺关系不大。 精品.正常走路时足呈弓形，跖腱膜起稳定足弓的作用，随年纪增大或由于过度疲劳，长时间行走时不断牵

6、扯跖腱膜，将应力转移至跖腱膜在跟骨的附着处，该处力量薄弱，容易损伤，反复牵拉可导致跖腱膜起点不发生小撕裂伤，引起炎症水肿，最终导致疼痛。另外由于跖腱膜位于跟骨内侧结节，部分患者长距离行走后跖腱膜本身无异常改变，但该结节发生疲劳骨折，出现水肿炎症，骨折修复时产生骨刺，从而影响跖腱膜的附着，引起疼痛。随年龄增长，足部的肌腱和韧带发生退变，而退变的韧带不能耐受正常的日常生活，也可引起跖腱膜炎。 临床诊断时常会混淆骨刺与跖腱膜炎，以骨刺引起的跖腱膜炎，骨刺的位置在 X 线常与跖腱膜的跟骨附着部位重合，而实际两者间尚有一段距离，因此骨刺与跖腱膜是否存在直接的关系尚不确定。 （ 2 ）临床表现 跖腱膜炎的

7、病因虽然尚不明确，但其共同的临床表现为跟骨内侧结节，跖腱膜起点处压痛；起步痛，持续走路后缓解，但静息后活动疼痛；拇指主动背伸，牵拉跖腱膜，可加重疼痛。 （ 3 ）治疗 跖腱膜炎是临床常见疾病， 90% 的患者非手术治疗有效。部分患者可自愈，少数患者可反复数年。物理治疗主要包括冰敷和牵拉锻炼，其他如纠正足部力线不正（支撑性足垫，跟骨垫），夜间夹板，石膏托固定等。药物治疗主要是非甾体类抗炎药物，局部封闭等。 部分由于跟腱挛缩所致的筋膜炎引起的跖痛症，可以通过如图的牵拉方法，用手握脚，前足背伸，牵拉跖腱膜，放置跟腱挛缩，坚持每天进行锻炼可以有效减轻跖腱膜炎患者的疼痛。 平足患者因脚弓塌陷引起的跖腱膜

8、牵拉可通过使用支撑性足垫（足弓垫），将足垫起，以减轻跖腱膜张力。也可根据患者足部力线不正的的具体情况制作跟骨垫来进行调整。 精品.对于部分患者在夜间休息时采取背伸位，使用石膏或支架，固定踝关节 5-10背伸，来放置跖腱膜夜间挛缩，采用这种治疗方式，患者晨起可无疼痛。对于剧烈疼痛的患者可采用石膏管形踝关节制动，保持 2-4 周。大部分患者可治愈。 3 、跗骨综合征 足部结构复杂，许多肌腱、神经会通过凹凸不平的骨表面到达其相应位置，行进过程当中，会经过很多的骨隧道，或者韧带跟骨形成的隧道。如果隧道有肿 胀、骨折、骨刺等会导致隧道内容物增加而产生高压，压迫神经，出现卡压综合征。右图为内踝，可见胫后神

9、经，其第二分支为足底外侧神经，足底外侧神经从内侧经足底延伸至外侧，转折处易受韧带压迫，出现足底外侧神经卡压综合症，导致患者出现疼痛表现，需与跖腱膜炎区别。区别要点在于首先要熟知神经走向，脚的解剖；另外要理解神经卡压的症状。 （ 1 ）临床表现 跗管综合征是指胫后神经及其分支被卡压，常隐匿起病，主要表现为跟后区到中跗关节烧灼痛，甚至睡眠中痛醒。由于内侧神经卡压，在活动负重时疼痛可加剧。部分病情严重患者可出现足底痛觉减退，肌肉萎缩。 （ 2 ）诊断 如右图所示，体检时嘱患者前足背伸，增加其隧道压力，激发神经卡压症状，诱发踝管区 Tinel 征。图示蓝色标记可触及肿块，叩击可引发近远端放射痛。 肌电

10、图有助于诊断， MRI 可发现神经的病理改变。 （ 3 ）治疗 对于有明确肿物的患者采取手术治疗，其他患者采用保守治疗。保守治疗 3-6 个月无效的，可采用手术减压，松解的方法。 4 、跟腱及其周围炎 精品.常见的跟腱及其周围炎包括止点性跟腱炎、非止点性跟腱炎、跟腱周围炎、跟腱周围滑囊炎。 右图黄色为胫后神经，可见其中一支分叉越过跖底，跨至外侧，即足底外侧神经。后部两块蓝色区为滑囊，中间为跟腱，滑囊、跟腱出现炎症可引起足底疼痛。 上图患者跟骨可见骨刺样凸起。跟腱末端炎为临床常见疾病，止点性跟腱炎运动员多见，可能的原因是运动准备不足，突然运动量改变，经常在不平整或坡度大的地面行走，跟腱异常、反复

11、的应力作用而引起的微小撕裂伤。典型病例如刘翔，由于反复劳损及运动性损伤而引起。现在，部分老年妇女也出现同样的问题，可能的原因是平时锻炼少，造成跟腱力学特性衰退，在损伤的基础上诱发跟腱炎。止点性跟腱炎多伴随其他结构的改变，如骨刺、滑囊炎等。 上图为双足核磁对比，右图可见跟腱增粗，跟腱内可见散在灰色阴影，提示跟腱损伤。 （ 1 ）病因及表现 精品.跟腱遭受过度应力、反复微小损伤、体重肥胖、老年女性肌腱有退变、足部力线异常是引起跟腱及其周围炎的主要原因。 跟腱及其周围炎主要表现为跟后部、跟腱止点或附近压痛，肿胀。 （ 2 ）治疗 RICE Rest ：限制负重，使用支具，带护踝减轻肿胀，稳定关节；

12、Ice ：不要直接接触皮肤，一次使用时间不超过 20 分钟以免冻伤； Compression ：弹力绷带可减轻肿胀； Elevate ：抬高患肢。 非甾体类抗炎药； 支具、矫形鞋，垫高鞋跟。垫高鞋跟可缓解跟腱张力，穿软帮写可减轻周围对跟腱的压迫； 必要时可行手术治疗。（二）前足痛 前足痛分为急性疼痛和慢性疼痛，急性疼痛包括跖骨骨折和痛风，慢性疼痛包括应力性骨折和转移性跖痛征。临床以慢性疼痛常见。 1 、第 5 跖骨骨折第 5 跖骨骨折包括撕脱性骨折和 Jones 骨折。撕脱性骨折临床最为常见，治疗主要采用制动、保守方法。 Jones 骨折多横行，主要发生在干骺连接部，此处血供差，不易生长。 精

13、品.上图左为撕脱性骨折，右为 Jones 骨折。 2 、痛风 痛风为嘌呤代谢疾病，多见于男性，酗酒生活史可诱发痛风，多见于第一跖趾关节，表现为急性关节炎，局部红肿热痛，一周内可自行缓解。 确诊主要依靠关节内检出尿酸晶体，及骨质有侵蚀。 治疗主要是保守治疗，常用药物包括秋水仙碱和 NSAIDs ，也可采用关节腔封闭治疗。 关于痛风的说法不正确的是（ ）。窗体顶端A. 多见于男性B. 多见于第二跖趾关节C. 关节内检出尿酸晶体可确诊D. 酗酒生活史可诱发痛风窗体底端A. 多见于男性B. 多见于第二跖趾关节C. 关节内检出尿酸晶体可确诊D. 酗酒生活史可诱发痛风正确答案：B解析：痛风为嘌呤代谢疾病，

14、多见于男性，酗酒生活史可诱发痛风，多见于第一跖趾关节，表现为急性关节炎，确诊主要依靠关节内检出尿酸晶体，及骨质有侵蚀。因此选B3 、前跖痛 跖骨头疼痛常见于第二、三跖骨头，跖骨头下方可见胼胝增生，可由创伤、炎症、足部畸形等多种原因引起。足部畸形如拇外翻，拇指外翻患者行走时爬地不良，身体向前推进作用差，该功能即转嫁给第 2-5 跖趾关节，正常 2-5 跖趾关节非主要负重关节，而拇外翻必然导致跖骨头的疼痛。拇外翻为的手术方式多样，说明尚无明确有效的治疗方法。前足痛很大一部分原因由拇外翻造成，要彻底治疗前足痛，需矫正拇外翻。（三）踝关节疼痛 急性踝关节扭伤，未及时有效的治疗，导致软骨剥脱，从而继发慢

15、性踝关节疼痛，是慢性踝关节疼痛最常见的原因。 精品.急性踝关节扭伤有 6.5% 的患者可出现软骨剥脱，踝关节内软骨缺损可出现出现关节肿胀，打软，绞锁，不稳。 MRI 对软骨分辨率较普通 X 片高，因此单纯性 X 线检查易造成漏诊。漏诊即导致慢性踝关节继发疼痛 治疗主要是制动，限制负重 6 周。目前软骨修复是研究的热点，但确实有效的治疗方法还比较少，一般保守治疗 6-8 月无效的患者可考虑手术治疗。 上图为距骨内侧软骨损伤，左图可见距骨内侧密度减退区域， CT 可清晰看到软骨损伤。 上图为距骨内侧软骨损伤核磁结果，可见软骨损伤，且软骨下有高信号区域，提示水肿。此类损伤普通 X 光片看不到，要引起

16、足够的重视。（四）麻木、烧灼等感觉异常 精品.麻木、烧灼等感觉异常实质为神经症状，熟悉足踝解剖有助于本病的诊断。足跟跖底部感觉异常可由 Joggers 足、跗骨管综合征等疾病引起，脚趾感觉异常可能由 Morton s 神经瘤引起，其他原因可能与全身性疾病或不良生活习惯有关，如糖尿病、酗酒等。 1 、 JOGGERS 足 Jogger s 病为是足底内侧神经卡压，特征为神经放射性疼痛向足跟和内侧传递，距骨突处压痛，抬足趾时疼痛加重，可出现强迫性内翻位以减轻疼痛。患者为避免疼痛，常主动使足处于内翻位来减轻对神经的牵拉，走路负重期缩短，表现为痛性坡形步态的特征性体征。 2 、 MORTONS 神经瘤

17、 Morton s 神经瘤为趾总神经受压，通常出现在第三趾蹼处，风险因素主要是长期穿着高跟鞋或窄鞋，导致趾蹼间神经受压，该病定位困难，行走时疼痛向足趾放射。右图可见 5 个趾骨头间有桥接韧带相连，神经位于韧带下方，长期穿高跟鞋，足处于高度背伸状态，神经被其上的韧带压迫，产生神经瘤。 诊断通过模拟窄鞋形式做挤压试验，患者出现疼痛麻木即为阳性体征。 治疗重点为调整鞋子， RICE 疗法， NSAIDs ，必要时可手术松解，切除神经瘤。（五）关节肿胀 除创伤引起的关节肿胀外，在老年人中还要注意风湿性关节炎、痛风、感染等。临床需要仔细鉴别。怎样能尽早知道自己足部发生疾病，应采取何种保健措施。 老年人常

18、见老年足踝疾病包括各种跟痛症、前足痛、踝关节疼痛、麻木、烧灼等感觉异常、及关节肿胀等。核磁共振对于足踝疾病的诊断价值较高。跟痛症治疗主要采用保守疗法，RICE法，药物治疗等，必要时可行手术。前足痛以慢性疼痛常见，多采用保守治疗，对于足部畸形导致的前跖痛可采用手术矫正。踝关节损伤主要采用保守治疗，6-8月无效可考虑手术。Jogger精品.s病为是足底内侧神经卡压，特征为神经放射性疼痛向足跟和内侧传递，距骨突处压痛，抬足趾时疼痛加重，可出现强迫性内翻位以减轻疼痛。Mortons神经瘤为趾总神经受压，通常出现在第三趾蹼处，多由穿着不适宜的鞋引起。治疗重点为调整鞋子，RICE疗法，NSAIDs，必要时可手术。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品