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1、.个人健康管理档案姓名：性别：年龄：电话：健康管理从我做起，从现在做起！个人健康信息调查表 基本信息指数姓名：性别：男 女 年龄： 岁身高： cm 体重： kg移动电话：微信号：E-mail:居住区域： 省 市 同意接受健康回访服务血型：A型 B型 O型AB型 不明婚姻：未婚 已婚 丧偶 离婚精品.职业类型：行政管理 专业技术 商业服务 工人 农民 退休 其他（ ）BMI值脂肪肌肉推定骨量基础代谢体内年龄内脂水分病史高血压 高血糖 高血脂 肥胖症 风湿 低血糖 低血压 甲状腺失调 焦虑 其他（ ）饮食习惯1 您平均每周吃早餐的天数：没有 12天 34天 56天 7天 其他（ ）2 您平均每周吃
2、夜宵的天数：没有 12天 34天 56天 7天 其他（ ）3 您目前饮食方面的喜好：咸 甜 生 冷 硬 烫 炸 油腻 其他（ ）4 您目前饮食的不良习惯：吃饭时喝水 吃饭过快 吃得过饱 晚餐过晚 其他（ ）运动锻炼1 您平均每周的工作时间：10小时 1025小时 2540小时 4055小时 55小时2 您平均每周运动锻炼的次数：不锻炼 偶尔锻炼 12次 35次 5次 3 您平均每次的运动锻炼时间：不锻炼 1020分钟 2030分钟 30分钟1小时 1小时4 您一般锻炼的强度是什么：不锻炼 轻度运动 中度运动 剧烈运动 超负荷运动吸烟情况1 您当前吸烟情况的描述：从不 偶尔 戒烟 吸烟 若“从不
3、”则不需填下2题2 平均每天吸香烟的支数是：5支 515支 1525支 2540支 40支3 您总共吸烟的年数是：5年 515年 1525年 2540年 40年4 平均每周被动吸烟情况：没有 12天 34天 56天 7天饮酒情况1 您当前饮酒情况的描述是：从不 偶尔 戒酒 饮酒 若“从不”则不需填下3题3 平均每天饮酒的两数是：2两 24两 46两 68两 8两 折算成白酒女性1 有没有月经不调：没有 有 痛经 颜色不正常 痒 异味 量少 量多 其他（ ）心理情况1 您受到一些重大意外困扰：否 是 如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等2 您对自己健康状况满意度：很满意 满意 一般 不满意 很不
4、满意3 您感觉到自己的精神压力：几乎没有 有一点 较明显 很大4 您精神压力最主要来源于：健康 经济 情感 工作 社交 其他5 您感觉自己的睡眠充足吗：充足 一般 不足 严重不足注：健康管理服务配套健康信息调查表，请根据近两月真实感受选择答案，单选，多选。填表日期： 年 月 日个体调理方案记录姓名：性别：年龄:身高：腰围：调理前体重：调理后体重：身体指数BMI脂肪肌肉推定骨量基础代谢体内年龄内脂水分调理前值调理后值根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案每天摄入总量： 糖类量： 脂肪： 蛋白质： 水：精品.日期签名根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案日期签名精品.如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品