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.患者姓名性别年龄医保类别(打)成年居民 不在校未成年人身份证件号码:家 庭 住 址镇(乡、街道) 村(社区)外伤经过本人保证以上情况属实,不属于交通事故、工伤事故、打架斗殴及其他应当由第三人负担的不能列入医保报销范围的情况。如情况不实,愿承担由此引起的一切责任。患者本人签名: 年 月 日村(居)委会核实情况:经办人签名:经办人联系电话: (盖章) 年 月 日镇(乡、街道)核实情况:经办人签名:经办人联系电话: (盖章) 年 月 日某市乡居民基本医疗保险外伤病人伤情证明表备注:1、参保人员若弄虚作假骗取医保基金的,将按医保规定处罚并依法追究其法律责任。2、出具虚假证明的,将依法追究相关人员法律责任。如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!精品