《低血糖症.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《低血糖症.doc（11页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、.【低血糖对机体的损害】一、临床表现1正常人在血糖下降至2.83.0mmol/L（5055mg/dl）时，胰岛素分泌受抑制，升高血糖激素的分泌被激活。当血糖继续降至2.52.8mmol/L（4550mg/dl）时，脑功能障碍已很明显。正常人对血糖下降的反应是：胰岛素分泌减少或完全抑制；增加升高血糖激素的分泌；下丘脑-肾上腺素能神经兴奋反应；认知障碍。低血糖症（hypoglycemia）的严重程度取决于：血糖降低的绝对程度；病人的年龄；急性或慢性低血糖特征；低血糖持续的时间；机体对低血糖的反应性。例如，在短时间内血糖由较高浓度很快下降到一个较低的水平，此时血糖水平还在正常范围内，也会出现低血糖表
2、现。同样，老年人的反复发作性轻度低血糖亦可无症状。低血糖临床表现复杂，可分为神经性症状和脑功能紊乱性症状两类。低血糖反复发作或持续时间较长时，中枢神经系统的神经元出现变性与坏死性改变，脑水肿伴弥散性出血灶和节段性脱髓鞘。肾上腺髓质和皮质增生，肝脏、肌肉中的糖原极少。胰岛素低血糖试验是了解下丘脑-垂体功能的较好方法，尤其是了解此轴对各种应激功能完整性的最好试验6。必须注意，儿童和老年人的低血糖表现可极不典型，易被误诊或漏诊。例如，婴儿低血糖发作时可表现为多睡、多汗，甚至急性呼吸衰竭7，老年人发生低血糖时，常以性格变态、失眠、多梦或窦性心动过缓为主诉。患有脑部疾病的患者对低血糖的应激反应是异常的，
3、必须引起高度注意。例如，老年性痴呆动物发生低血糖后，下丘脑-垂体-肾上腺轴的反应性差8。低血糖的老年病人可无不适，升高血糖的应激机制也有障碍。二、病理生理分类低血糖的病理生理和病因可分为葡萄糖生成的底物可用性障碍、糖生成障碍和糖利用增多三类，见表3-2-2。表3-2-2 低血糖症的病理生理分类I 葡萄糖底物的可用性障碍亮氨酸过敏症儿童酮症性低血糖症T2DM（早期）慢性肾衰胎儿成红细胞增多症肾上腺皮质功能不全DM母亲分娩的婴儿饥饿（如妊娠反应）外源性高胰岛素血症(非胰岛素直接作用)II 糖生成障碍（衰竭）DM伴低血糖症肝功能衰竭(重症肝病、肝坏死、肝炎等)反应性低血糖症糖生成酶系异常（缺乏为主）
4、医源性低血糖症糖原分解酶缺乏非胰岛素瘤性肿瘤性低血糖症糖异生酶缺乏胰岛素敏感性增加III 糖利用过多垂体功能减退内源性高胰岛素血症剧烈运动胰岛素瘤药物精品.PHHI*滋养性低血糖症注：*即婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖症（persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy, PHHI），病理上称为胰岛细胞增殖症（nesidioblastosis）或胰腺微腺瘤样增殖症（microadenomatosis）。三、低血糖的临床分类临床上多根据疾病分类，见表3-2-3。按低血糖发生的时间，尤其是与进食的时间关系可分为空腹低血糖和餐后低血糖。药物、严重
5、肝肾功能受损、升高血糖的激素缺乏、非胰岛B细胞肿瘤、胰岛B细胞瘤等可致内源性高胰岛素血症。全身性疾病及婴幼儿和儿童代谢性疾病可引起空腹低血糖。先天性酶缺乏较少引起餐后低血糖症，餐后低血糖主要见于功能性疾病。表3-2-3 低血糖的临床分类空腹（吸收后）低血糖胰岛B细胞疾病药物肿瘤（胰岛素瘤）胰岛素、磺脲类药及饮酒PHHI喷他脒，奎宁其他疾病水杨酸盐胰岛素分泌过多（如磺脲类药物所致）其他药物自身免疫性低血糖症重症疾病胰岛素抗体肝功能衰竭胰岛素受体抗体心功能衰竭B细胞抗体（？）肾功能衰竭异位胰岛素分泌（？）脓毒血症婴儿和儿童低血糖症营养不良症儿童酮症性低血糖症升高血糖的激素缺乏或不足进餐后（反应性）
6、低血糖皮质醇缺乏碳水化合物代谢酶的先天性缺乏GH缺乏遗传性果糖不耐受症胰高糖素缺乏半乳糖血症肾上腺素缺乏特发性反应性低血糖症多种激素缺乏滋养性低血糖症（包括倾倒综合征）非胰岛B细胞肿瘤肠外营养（静脉高营养）治疗内源性高胰岛素血症功能性低血糖症临床上以药物性低血糖多见，尤其以胰岛素、磺脲类药物和饮酒所致低血糖症最常见。据统计，在低血糖急诊病人中有三分之二患有DM或有饮酒史。使用降糖药物的DM病人比同时饮酒的低血糖更为严重。约四分之一的低血糖病人合并有脓毒血症，但在这些病人中，也多为DM或饮酒患者。在住院病人中也以药物性低血糖症多见，其中又以患有肝、肾功能衰竭、脓毒血症和营养不良等疾病为主。抗胰岛
7、素激素缺乏的病人因用激素替代治疗，一般不发生低血糖症，非胰岛B细胞肿瘤或内源性高胰岛素血症引起的低血糖少见。【诊断】1014一、诊断标准一般当空腹静脉血浆葡萄糖高于3.9mmol/L(70mg/dl)可排除低血糖可能；2.83.9mmol/L(5070mg/d精品.l)提示有低血糖存在；低于2.8mmol/L(50mg/dl）可诊断为低血糖症。由于升高血糖的激素约在血糖65 mg/dl (3.6mmol/L)时被刺激而分泌增多，因此，上述的低血糖诊断标准偏低。许多临床单位已经建立血糖阈值，在这个水平，不仅出现升高血糖激素的分泌，而且出现临床低血糖症状和认知障碍。此外，在分析血糖测定结果时，要注
8、意人为因素的干扰(假性低血糖），如白细胞增多症、红细胞增多症或血浆未及时分离时。任何存在交感神经兴奋或中枢神经受抑制表现的病人应疑及有低血糖可能。低血糖多发生于餐后数h，常见于运动后。有空腹低血糖的病人也可以有餐后低血糖。偶尔，病人因其他原因抽血检查被发现有低血糖症。一旦疑及低血糖，应进一步肯定低血糖（Whipple）三联征，即低血糖症状和体征；血浆葡萄糖浓度低；血浆葡萄糖浓度升至正常水平时症状消失或显著减轻。当空腹1012h后的血糖水平低于2.5mmol/L（45mg/dl）可诊断为低血糖症，其诊断流程见图3-2-3。如果有低血糖的临床表现，而测得的血糖不低，应根据情况在数日后重复测定血糖。
9、如在整夜空腹后，血糖大于2.5mmol/L，此时可延长空腹时间（最长可达72h），每4h测定血糖1次。如发现血糖开始下降，测定次数应增加（可用快速血糖测定仪测定），但低血糖症的诊断应建立在实验室血糖测定的基础上。症状性低血糖通常发生于空腹后的24 h内。空腹后增加运动可诱发低血糖，而正常人即使运动，血糖水平仍然是恒定的。如有低血糖症状，血糖降至2.5mmol/L以下，应进一步明确病因，在恢复进食前，应测定血浆胰岛素、C肽以及血、尿磺脲类药物浓度或其代谢产物等。延长空腹时间不能激发低血糖（特别是运动后），可以基本排除低血糖症。男性空腹血糖低于2.8mmol/L，说明存在低血糖。但是，这不适合于女
10、性和儿童，女性和儿童在延长饥饿后，血糖低于2.8mmol/L可无低血糖症状，如血糖低于2.8mmol/L时并有明确的症状，可确立低血糖症的诊断。如没有明确的低血糖症状，需作进一步检查。详细的病史资料有助于排除胰岛素或其他药物所致的低血糖症。对于私用降糖药的病人，可检查尿或血样来明确诊断。器官功能衰竭引起的低血糖可通过临床体检和常规检查明确诊断。除了先天性酶缺乏外，儿童性低血糖症多是自限性的。先天性酶缺乏的病人可有特征性的临床表现。如排除了这些原因，低血糖的病因以胰岛素分泌过多和升高血糖激素缺乏的可能性最大。低血糖刺激皮质醇、GH、胰高糖素和肾上腺素的分泌。自发性低血糖的病人血液中这些激素的升高
11、即可排除这些激素的缺乏或不足。对空腹低血糖的病人应常规估计是否有足够的GH和皮质醇分泌。由于胰高糖素和肾上腺素缺乏极其罕见，因此，不必常规测定。低血糖伴胰岛素不适当升高可诊断为高胰岛素血症。正常人的血清胰岛素水平不超过空腹的正常胰岛素范围，血糖低于2.5mmol/L时，正常情况下胰岛素停止分泌，如此时血胰岛素浓度大于6精品.U/ml (36 pmol/L)一般可诊断为高胰岛素血症。测定血清C肽水平可鉴别内源性高胰岛素血症与外源性高胰岛素血症。如血糖低于2.5mmol/L，血C肽高于0.2 nmol/L（0.6ng/ml），提示为内源性高胰岛素血症。由于磺脲类药物也可以引起胰岛素的分泌，故应测定
12、血、尿的磺脲类药物浓度。自身免疫性低血糖症除可发现胰岛素自身抗体的特殊情况外，C肽水平是降低的。对于成年人，如果存在空腹高胰岛素血症性低血糖，在排除医源性因素后，应高度怀疑胰岛素瘤可能。二、实验室检查（一）空腹血浆胰岛素和血糖测定 非肥胖者空腹胰岛素水平高于24U/ml可认为是高胰岛素血症。然而有时空腹胰岛素值即使正常，相对血糖值已是增高。当空腹血糖低于2.8mmol/L，血浆胰岛素应降至10U/ml以下。血浆葡萄糖水平低于2.2mmol/L，胰岛素值将低于5U/ml。胰岛素与血糖比值（I:G）一般也降低。如I:G值增加或0.3应怀疑有高胰岛素血症，I:G0.4提示胰岛素瘤可能。（二）口服葡萄
13、糖耐量试验（OGTT） 欲确定是否存在空腹低血糖，OGTT没有意义。如糖耐量试验延长至45h，对于诊断餐后低血糖有一定价值（详见第三篇第一章第四节）。（三）血浆胰岛素原和C肽测定 正常血浆含有少量的胰岛素原，大部分胰岛素瘤患者血循环中胰岛素原水平增高。正常情况下，胰岛素原一般不超过免疫反应性胰岛素总量的22%，而85%以上的胰岛素瘤患者的胰岛素原所占百分比超过25 %10，15。 用RIA法测定的血浆胰岛素值称为免疫反应性胰岛素，这是因为胰岛素的多克隆抗体与胰岛素原等胰岛素类似物有交叉反应，再加上胰岛素的正常值较低，所以解释结果时要十分慎重。C肽测定可用于内源性和外源性高胰岛素血症的鉴别，C肽
14、和胰岛素是等克分子量分泌的，外源性高胰岛素血症时的血C肽一般测不出来。C肽水平高提示内源性高胰岛素血症。反之，低C肽水平提示血浆胰岛素水平增高是外源性胰岛素所致。（四）胰岛素抗体、胰岛素受体抗体测定 血浆中存在胰岛素抗体提示既往使用过胰岛素或自身免疫性胰岛素综合征。胰岛素的自身抗体依抗原的来源可分为内源性和外源性两种，依抗体的生物活性和作用效果有兴奋性与抑制性自身抗体之分。长期接受胰岛素治疗的患者可产生抗胰岛素抗体，此与制剂中的胰岛素与人胰岛素结构不同和制剂不纯有关，但使用单峰的人胰岛素或重组的人胰岛素仍可产生胰岛素抗体。此类抗体是产生胰岛素不敏感的重要原因之一。某些从未使用过胰岛素的DM病人
15、可产生抗胰岛素的自身抗体16。其特点是游离胰岛素浓度很低而胰岛素总量明显升高。这种胰岛素抵抗综合征病人往往需用大剂量的胰岛素才能控制高血糖状态。另一种少见的情况是机体产生的自身抗胰岛素抗体可兴奋胰岛素受体而引起严重的低血糖症精品.1719，详见后述。（七）刺激试验 对于可疑空腹低血糖者刺激试验的敏感性较I:G比值、C肽、胰岛素原测定等方法低。一般常用的刺激试验包括甲苯磺丁脲、精氨酸和胰高糖素刺激试验，80%的胰岛素瘤患者甲苯磺丁脲试验异常，74%有精氨酸试验异常，58%有胰高糖素试验异常。注射钙剂后能刺激胰岛素瘤患者的胰岛素分泌，但也有报导指出，胰岛素瘤患者注射钙剂后胰岛素分泌并不增加。三、诊
16、断程序低血糖的诊断程序可分三步进行：第一步确定有无低血糖症；第二步明确低血糖症的类型；第三步确定低血糖症的病因。在临床上，可首先根据图3-2-3明确低血糖症的诊断，并尽可能对低血糖症作出临床分类。怀疑空腹低血糖禁食12小时的空腹血糖值(mg/dl)50延长禁食至72小时血糖和I/G测定500.30.3血糖50血糖50饮酒史？可能胰岛素瘤I/GI/G有无0.30.30.30.3饮酒诱发的低血糖饥饿？正常,饮酒,营养不良,肝脏疾病可能胰岛素瘤正常可能营养不良肝功能异常？禁食12小时空腹胰岛素:血糖比值(I/G)垂体功能低下或肾上腺功能不全正常或潜在病变有明显异常正常肝功能衰竭腹部或胸部肿块有无胰腺
17、外肿瘤肾上腺或垂体功能紊乱无图3-2-3 空腹低血糖诊断流程精品.四、胰岛素瘤的临床诊断当血糖为2.2mmol/L时的血胰岛素6U/ml、C肽200pmol/L时，应高度怀疑胰岛素瘤可能，但必须排除磺脲类药物所致低血糖可能23，见图3-2-4。怀疑胰岛素瘤禁食1272小时胰岛素/血糖比值(I/G)0.3胰岛素原和/或C肽正常或升高二者均降低有无磺脲类药物诱发的低血糖胰岛素抗体阳性阴性服用磺脲类药物？人为的低血糖自身免疫性低血糖胰岛素瘤(抑制或激发试验确诊)图3-2-4 胰岛素瘤诊断流程大多数胰岛B细胞瘤低血糖时，血胰岛素原水平升高。低血糖病人的血胰岛素和C肽水平出现矛盾结果时，测定胰岛素原可以
18、帮助诊断。但不能依据单独的血胰岛素原水平升高而做出低血糖症诊断。没有接受过胰岛素治疗的病人出现血液中胰岛素抗体阳性，这说明病人可能私自注射过胰岛素，或者是自身免疫性低血糖症。用双抗体放射免疫测定胰岛素时，会引起血胰岛素水平假性增高。存在胰岛素抗体时，应测定游离胰岛素和C肽。注射人胰岛素后可诱导抗胰岛素抗体。对于空腹低血糖病人的评估应包括诊断试验，血糖低于2.5mmol/L时，应测定血胰岛素和C肽以及测定磺脲类药物和胰岛素抗体。高胰岛素血症的鉴别诊断见表3-2-4。精品.如果分离血浆延迟数h，亦可发生假性血糖下降。加入糖分解抑制剂或及时分离血标本可以避免。有空腹低血糖的病人也可以有餐后低血糖。如
19、病人的低血糖很有规律地发生于餐后某一时期，应在空腹后再测定血糖。如果饥饿不能激发低血糖，可基本排除病理性低血糖可能。如果临床上高度怀疑低血糖，应在常规的混合餐后多次测定血糖，要求病人记录所发生的低血糖症状及其发生时间。除非有典型的低血糖症状和血糖下降以及血糖升高后低血糖症状消失（Whipple三联征），否则不能诊断为反应性低血糖症。快速血糖测定不能用于诊断或替代实验室血糖测定。口服葡萄糖耐量试验不能用于诊断可疑的低血糖症，因为10%的正常人在口服葡萄糖耐量试验时，2h或2h以上的血糖可下降至2.8mmol/L以下。表3-2-4 高胰岛素血症的鉴别诊断吸收后静脉血糖 2.5mmol/L胰岛素C
20、肽胰岛素抗体其 他外源性高胰岛素血症升高降低+内源性高胰岛素血症胰岛素瘤升高升高胰岛素原升高磺脲类药物升高升高磺脲类药物阳性自身免疫性低血糖胰岛素抗体明显升高下降+胰岛素受体抗体升高？胰岛素受体抗体阳性【一般治疗原则】一、DM教育和自我血糖测定二、空腹低血糖的急救处理长时间低血糖会严重影响大脑的功能，出现低血糖时应尽快纠正，并预防低血糖的再次发生。餐后低血糖多是自限性的，一般不必采取紧急治疗措施。相反，空腹低血糖常持续存在，且可继续恶化，需要紧急和长期治疗。DM治疗引起的医源性低血糖的处理详见第三篇第一章第五节。血糖升高并维持在15min内，临床表现得以改善，才能保证大脑无损害。情况允许时，应
21、详细记录治疗前低血糖时出现的临床表现和治疗后血糖的进展情况，如无改善，应立即重复治疗，并监测血糖和尽快静脉输注葡萄糖。血糖监测必须持续到病人康复为止。血糖恢复后，中枢神经系统功能一般能迅速改善，但也有少部分病人因严重的低血糖或低血糖抢救不及时或原有的并发症与合并症等，神经功能不能很快恢复或不能恢复。血糖恢复正常后病人意识仍未恢复超过30min为低血糖后昏迷（post-hypoglycemic coma），必须按低血糖症并脑水肿进行综合性急救处理。给予静脉输注20%甘露醇40克（20min内输完），和/或糖皮质激素（如地塞米松10mg），并维持血糖在正常范围内。加餐是防治T1DM患者低血糖的有效
22、治疗手段之一，但对于慢性低血糖的长期治疗，频繁进食不是可取的办法，因为可引起体重增加。找不到其他更好的治疗措施时，有时仍然需要少量多次进食，个别严重患者甚至需要整晚鼻饲。精品.药源性低血糖在终止服药(至少是暂时的)后可迅速缓解，但在药物作用未完全消除时需注意维持血糖水平。如果确定是正在服用的药物导致的低血糖，应立即停用，待低血糖恢复后改用其他类型的降糖药。胰岛素瘤所致的空腹低血糖经手术切除肿瘤后多可治愈。如肿瘤为多发性或转移性或无法明确定位，不能施行手术时，二氮嗪治疗有时能奏效，详见第二篇第七章第三节。非B细胞肿瘤所致低血糖的治疗包括内科治疗、手术治疗或放疗。糖皮质激素和GH治疗有时也有效。糖
23、皮质激素等免疫抑制治疗可用于治疗自身免疫性低血糖症。营养不良、肝肾疾病、心衰或脓毒血症所致低血糖的治疗除对症处理外，要尽可能治疗原发病。三、低血糖症病人的处理流程在可疑低血糖症病人的处理中要明确出现低血糖时的临床表现，记录血糖浓度与症状的关系，为区别餐后和空腹低血糖提供重要鉴别依据。病人有低血糖症状群时，必须考虑低血糖症的诊断。偶尔，患者送至医院时才被发现有低血糖发作，甚至到了急诊室仍然被忽视，以至治疗被耽误。如低血糖呈持续或反复发作而原因不明，应经常监测血胰岛素、C肽、胰岛素原和磺脲类药物水平。如缺乏明显原因的低血糖记录时，对三个问题要做出回答：低血糖反复发生吗？血糖升至正常后，伴随症状是否
24、改善？低血糖是否出现于空腹时？禁食一夜，测血糖即可明确，必要时可重复检查。上述过程也适合于可疑低血糖者。如结果显示以上三个问题的答案均为肯定，那么必须明确引起低血糖的病因。如果禁食一夜后，血糖仍然正常，则需要禁食更长时间。一旦排除空腹低血糖，应明确是否有足够的证据来诊断餐后低血糖，并重点监测餐后血糖水平。对可疑低血糖症病人，通过详细询问病史、体查、常规实验室检查仍不能明确空腹低血糖的原因，首先应考虑的诊断是引起高胰岛素血症的疾病，如胰岛素瘤、B细胞功能紊乱、私自应用或误用磺脲类药物或胰岛素。临床上未发现有升血糖激素缺乏、非B细胞肿瘤、饮酒、自身免疫性低血糖症等时，应考虑糖代谢有关酶缺陷的进一步检查。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品