心脏除颤复律起搏.ppt

1、心脏除颤、复律、起搏心脏除颤、复律、起搏目的与要求n掌握：电除颤的适应证、禁忌证和方法n熟悉：电复律的临床应用n了解：心脏起搏器的临床应用n学会：心外除颤n一、名词解释一、名词解释：n1、心室纤颤、心室纤颤n2、非同步电除颤、非同步电除颤n n3 3、早期除颤、早期除颤n4、心脏电复律、心脏电复律n5、人工心脏起搏、人工心脏起搏n6、DDD搏器搏器n7、起搏阈值、起搏阈值二、简答题二、简答题：1、电复律和除颤的区别要点、电复律和除颤的区别要点2、心房纤颤电复律的指征、心房纤颤电复律的指征3、电复律前药物准备主要事、电复律前药物准备主要事项项4、临时性起搏器主要适应范、临时性起搏器主要适应范围围

2、5、安装起搏器病人的检查治、安装起搏器病人的检查治疗主要禁忌征疗主要禁忌征第十七章第十七章 心脏除颤、复律与起搏心脏除颤、复律与起搏n心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传导。导。n如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将影响重要脏器的血供，甚至危及生命。影响重要脏器的血供，甚至危及生命。n对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心脏脏除颤、复律与起搏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗是一种应

3、急和有效的治疗措施。措施。心脏骤停心脏骤停n心脏骤停的心电图表现有三种形式：心脏骤停的心电图表现有三种形式：心室纤颤、心室停搏和电机械分离心室纤颤、心室停搏和电机械分离；n室颤是最常见的心律失常，室颤是最常见的心律失常，约占全部心脏骤停约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，约分钟内，约90为室为室颤；颤；n电除颤是最有效的方法。电除颤是最有效的方法。n早期除颤早期除颤是患者能否存活的关键，每延迟是患者能否存活的关键，每延迟1min其死亡率将增加其死亡率将增加710%。心跳呼吸心跳呼吸骤停的心电图表现骤停的心电图表现心心 电电 静静 止止电机械分离

4、电机械分离室室 颤颤第一节第一节 心脏除颤心脏除颤n心室纤颤心室纤颤(ventricular fibrillation，VF)是所有心律失常中最为严是所有心律失常中最为严重的情况。重的情况。n由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、但但无排血功能无排血功能的状态称为的状态称为-室颤室颤。n心脏不能有效射血，而致循环停顿，为心跳骤停的一种类型。心脏不能有效射血，而致循环停顿，为心跳骤停的一种类型。n

5、一旦发现，必须立即进行心肺脑复苏和除颤一旦发现，必须立即进行心肺脑复苏和除颤(defibrillation)。n除颤进行越早，效果越好除颤进行越早，效果越好。n由于心搏骤停的直接原因最多见的是室颤（由于心搏骤停的直接原因最多见的是室颤（8090），所以有人），所以有人主主张盲目除颤张盲目除颤，即一经判定为心脏骤停，立即除颤。，即一经判定为心脏骤停，立即除颤。心电图表现心电图表现为：为：QRST波群完全消失，出现大小不等，波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率（细）的低小波，频率20

6、0-500次次/分。分。室颤，室颤，是心是心室出室出现现多多灶性灶性局部局部兴奋兴奋的结的结果果心室纤颤心室纤颤n室颤发生后，室颤发生后，部分部分心室肌已经心室肌已经复极复极，另一，另一部分部分心室肌仍处于心室肌仍处于不应期不应期，心室肌所处的激动位相，心室肌所处的激动位相是不平衡、不协调的。是不平衡、不协调的。n非同步电除颤非同步电除颤:采用适当的高压采用适当的高压强电流通过心强电流通过心脏，以使全部心肌纤维同时除极，异位心律暂脏，以使全部心肌纤维同时除极，异位心律暂时消失，时消失，中断折返，环行、反复中断折返，环行、反复等机制，以恢等机制，以恢复自律性最高的窦房结的主导自律功能（复自律性最

7、高的窦房结的主导自律功能（恢复恢复为窦性心律）为窦性心律），这项治疗措施称为，这项治疗措施称为除颤除颤。n适用于事先未诊断有器质性心脏病者，急性心适用于事先未诊断有器质性心脏病者，急性心肌梗死患者发生的室颤。肌梗死患者发生的室颤。一、心脏除颤的原理及除颤器一、心脏除颤的原理及除颤器n室颤产生机制室颤产生机制：主要是：主要是异位起搏点自律性增高异位起搏点自律性增高和和折返激动折返激动等因素，造成等因素，造成心肌去极化不协调心肌去极化不协调，心室呈不规则蠕动。心室呈不规则蠕动。n细纤颤：细纤颤：凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图呈不规则的锯齿状小波者。呈不规则的锯齿状

8、小波者。n粗纤颤：粗纤颤：心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅高大者。高大者。n心肺复苏时，应力求将心肺复苏时，应力求将细颤转为粗颤细颤转为粗颤，使电除颤易，使电除颤易于生效。（于生效。（如果室颤为细颤，应立即静注肾上腺素肾上腺素1mg，使之变为粗颤，然后电击；）n对于室颤来说，对于室颤来说，电除颤是治疗室颤惟一有效和正确电除颤是治疗室颤惟一有效和正确的方法的方法。n原理原理：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内心肌在瞬时内同时去极化同时去极化而处于不应期，抑制异常而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律；兴奋灶，

9、消除异位心律；n窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性心律。新下传冲动，即可恢复窦性心律。心脏除颤心脏除颤心脏除颤心脏除颤-除颤器除颤器n早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大。大。对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危险，50-60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤；n直流电除颤器直流电除颤器：由心电图示波仪、记录仪、：由心电图示波仪、记录仪、胸内外除颤器以及同步触发胸内外除颤器以及同步触发、电极和电源等、电极和电源等部件组成。部件组成。n电能

10、强、放电时间短，所耗总电能小；电能强、放电时间短，所耗总电能小；n肌肉收缩较轻，身体产热量少肌肉收缩较轻，身体产热量少n携带方便。携带方便。心脏除颤心脏除颤n n心脏骤停：心脏骤停：1 min 1 min 内开始作内开始作 CPR，存活率达，存活率达 40-64%40-64%n n 1 min 1 min 内开始电除颤，内开始电除颤，内开始电除颤，内开始电除颤，存活率可达存活率可达存活率可达存活率可达 90%90%n n 4-6 min 4-6 min 内开始电除颤，存活率可达内开始电除颤，存活率可达60%60%n n 10 min 10 min 开始电除颤，存活率低于开始电除颤，存活率低于5

11、5%n n心室颤动：心室颤动：是心脏骤停最常见的心律失常（占是心脏骤停最常见的心律失常（占90%90%）n n 每延迟每延迟 1 min1 min除颤，除颤，成功率下降成功率下降 7-10%7-10%早期除颤：1 1、院外院外5 min5 min完成：社区内患者，急救中完成：社区内患者，急救中心接到求救电话心接到求救电话5min5min内完成除颤；内完成除颤；院内院内院内院内31 min31 min完成。完成。完成。完成。2 2、发现、发现、发现、发现室颤或心脏骤停室颤或心脏骤停2min2min内；内；3 3、在基础生命支持、在基础生命支持、在基础生命支持、在基础生命支持2min2min后即

12、行除颤。后即行除颤。后即行除颤。后即行除颤。除颤器性能的基本要求：除颤器性能的基本要求：n能将能将50Hz的交流电转变为的交流电转变为47kV的的高压直流电高压直流电贮存在贮存在1632UF的电容器中，在的电容器中，在24ms以内向以内向心脏放电，心脏放电，电功率可达电功率可达360400J；n非同步除颤非同步除颤可在任何时间放电，以迅速消除室可在任何时间放电，以迅速消除室颤；颤；n同步触发同步触发性能良好。除颤器不仅用于除颤，还性能良好。除颤器不仅用于除颤，还可用于可用于心脏电复律心脏电复律。心脏电复律心脏电复律n放电脉冲应落在心电图放电脉冲应落在心电图R波的下降支波的下降支上，因上，因为为

13、R波下降支至波下降支至T波开始为波开始为绝对不应期绝对不应期；n如落在如落在T波波顶峰前顶峰前2030ms以内的以内的相对不应相对不应期期，即心室的易损期，则电击后可能，即心室的易损期，则电击后可能引发室引发室颤颤。n除颤器：识别除颤器：识别R波并由波并由R波触发放电的波触发放电的同步同步触发功能触发功能。二、心脏除颤的方法二、心脏除颤的方法n(1)除非在除非在ECG监测下监测下突发的室颤应立即电突发的室颤应立即电除颤外，除颤外，n一般应按心肺复苏的一般应按心肺复苏的程序，人工呼吸和程序，人工呼吸和胸胸外心脏按压外心脏按压至少至少2分钟，分钟，同时静脉注射同时静脉注射肾上腺肾上腺素素；二、心脏

14、除颤的方法二、心脏除颤的方法n(2)打开除颤器电源，选择打开除颤器电源，选择非同步除颤非同步除颤方式；方式；n(3)按按23J/kg电能充电；电能充电；n(4)在电极板上涂满在电极板上涂满导电胶导电胶，两电极分别紧压，两电极分别紧压在在右胸上部锁骨下右胸上部锁骨下和左乳头外侧腋前线胸壁和左乳头外侧腋前线胸壁相当于相当于心尖区心尖区；n除除颤颤电极板的安放位位置置心脏除颤的方法心脏除颤的方法二、心脏除颤的注意事项二、心脏除颤的注意事项n(5)两电极间距应间距应10cm；病人四周不应与人或金病人四周不应与人或金属物体接触；属物体接触；(6)暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮暂停胸外心脏按压，

15、在人工呼气末按下放电钮除颤，观察除颤，观察ECG，继续行心肺复苏术；，继续行心肺复苏术；n(7)1分钟后若室颤持续存在，可将电能增至分钟后若室颤持续存在，可将电能增至5J/kg，再次除颤和用药；，再次除颤和用药；n一般一般首次首次除颤电能成人为除颤电能成人为200J，第二次，第二次300J，第，第三次加至三次加至360J；小儿为；小儿为l2J/kg；n逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电击损伤。除颤器除颤器n焦耳焦耳=电压电压（伏特）（伏特）电流电流（安培）（安培）*时间时间（秒）（秒）n功率（瓦）功率（瓦）=电压（伏特）电流（安培）电压（伏特）电流（安培）n 因此，习惯上又称为

16、焦耳为因此，习惯上又称为焦耳为瓦瓦.秒秒。n直流电电压低于直流电电压低于380伏特伏特以下时很少有损伤，以下时很少有损伤，-所以目前多用直流电除颤。所以目前多用直流电除颤。n直流除颤器内有一内直流除颤器内有一内负电荷电阻负电荷电阻，关闭电源后，关闭电源后，电容器内的电荷在数秒内可电容器内的电荷在数秒内可自动消散自动消散。n电除颤器电除颤器2、胸内电除颤、胸内电除颤 n对开胸手术或开胸心脏按压术病人可作胸内直接电对开胸手术或开胸心脏按压术病人可作胸内直接电除颤。除颤。n(1)切开心包，暴露心脏；切开心包，暴露心脏；(2)作心脏按压和人工呼吸至少作心脏按压和人工呼吸至少2分钟，心内注射肾上分钟，心

17、内注射肾上腺素，使心肌张力增强，细颤转为粗颤；腺素，使心肌张力增强，细颤转为粗颤；(3)除颤器的准备同胸外除颤；除颤器的准备同胸外除颤；(4)胸内除颤电极板分别置于胸内除颤电极板分别置于心脏的两侧心脏的两侧或或前后前后并夹并夹紧；紧；(5)电击能量成人电击能量成人2030J，最大不超过最大不超过70J；小儿小儿520J。n电击除颤电击除颤5秒内秒内显示心搏停止或无电活动显示心搏停止或无电活动 -电除颤成功。电除颤成功。心脏除颤的注意事项心脏除颤的注意事项n1、胸外电除颤时，应尽可能降低胸壁的电阻抗。如、胸外电除颤时，应尽可能降低胸壁的电阻抗。如用性能优良的用性能优良的导电胶导电胶涂抹电极板与胸

18、壁的接触面。涂抹电极板与胸壁的接触面。n适当用力将电极板紧压在胸壁上适当用力将电极板紧压在胸壁上(10kg/电极电极)，并在，并在呼气末放电除颤呼气末放电除颤。n否则可灼伤皮肤或电击无效。否则可灼伤皮肤或电击无效。n2、有植入性起搏器患者，、有植入性起搏器患者，电极板距电极板距起搏器至少起搏器至少10cm；急救时心前区捶击；急救时心前区捶击12次。次。心脏除颤的注意事项心脏除颤的注意事项n3、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需考虑和纠正考虑和纠正诱发室颤的原因诱发室颤的原因及及影响除颤效果的因影响除颤效果的因素素：(1)室颤时间长短；室颤时间长短；(

19、2)心肌心肌缺血缺氧缺血缺氧的程度；的程度；(3)内环境紊乱内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症；，如酸中毒、低钾或高钾血症；(4)心脏大小和体重，可能与电击能量有关；心脏大小和体重，可能与电击能量有关；(5)电极局部的阻抗。电极局部的阻抗。n积极有效的心肺复苏积极有效的心肺复苏是电击除颤成功的基础，除是电击除颤成功的基础，除颤仅是心肺复苏的措施之一。颤仅是心肺复苏的措施之一。心脏除颤的注意事项心脏除颤的注意事项遇有除颤不成功：遇有除颤不成功：n首选首选胺碘酮胺碘酮35mg/kg静注，再电击静注，再电击360J。（可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率）n如无效，如无效，利多卡因利多卡因1mg/k

20、g静注，再电击静注，再电击360J。（可每5分钟重复一次；利多卡因可 增加心脏对电击的反应性，可每5分钟重复一次，但总量300mg/h，）n无效，无效，溴苄胺溴苄胺5-10mg/kg静注，再电击静注，再电击360J。（可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率）n如室颤持续，如室颤持续，碳酸氢钠碳酸氢钠1mEq/kg，再电击，再电击360J（碳酸氢钠效果不肯定，不作常规用药。）n洋地黄引起的室颤，应以洋地黄引起的室颤，应以苯妥英钠苯妥英钠代替利多卡因，代替利多卡因，100mg/次；次；心脏除颤的注意事项心脏除颤的注意事项n有时需进行多有时需进行多电击才能恢复电击才能恢复窦性心律；窦性心律；n复律后应用

21、复律后应用利利多卡因多卡因1-4mg/分钟持分钟持续静滴续静滴，维持，维持72小时或数周。小时或数周。三、植入性心律转复除颤器（三、植入性心律转复除颤器（ICD)n植入性自动复律除颤器植入性自动复律除颤器(automatic implantable cardioverter defibrillator，AICD)是防治心源性猝死的一项新手段。是防治心源性猝死的一项新手段。n猝死：恶性室性心律失常；猝死：恶性室性心律失常；AICD的的自动自动识别处理功能识别处理功能；n目前目前AICD：具有除颤、复律和起搏。：具有除颤、复律和起搏。n体内埋藏式自动复律除颤器体内埋藏式自动复律除颤器自动复律除颤器

22、自动复律除颤器nAICD由由脉冲发生器脉冲发生器和和电极系统电极系统两部分组成。两部分组成。n经左锁骨下静脉或头静脉将经左锁骨下静脉或头静脉将电极电极插入插入右心右心，或，或开胸暴露心脏将电极固定在心外膜或心肌上，开胸暴露心脏将电极固定在心外膜或心肌上，远端与埋在远端与埋在左胸壁皮下左胸壁皮下的的脉冲发生器脉冲发生器相连。相连。nAICD：有效地防止心脏猝死。：有效地防止心脏猝死。n能能自动感知和分析心电变化自动感知和分析心电变化，一旦室速或室颤，一旦室速或室颤发生并达到预定的放电标准时，立即触发电容发生并达到预定的放电标准时，立即触发电容充电，充电，510秒内除颤。若电击无效，可再次充秒内除

23、颤。若电击无效，可再次充电放电。电放电。第二节第二节 心脏电复律心脏电复律(cardioversion)n心脏电复律：用电击心脏的方法使心律失常转变为窦心脏电复律：用电击心脏的方法使心律失常转变为窦性心律。具有同步放电功能的除颤器即为电复律器。性心律。具有同步放电功能的除颤器即为电复律器。n复律和除颤的区别复律和除颤的区别在于：在于：n治疗的适应证治疗的适应证不同。不同。复律复律主要用于治疗主要用于治疗快速性心律快速性心律失常失常。如房颤、室上性和室性心动过速，而。如房颤、室上性和室性心动过速，而除颤除颤仅用仅用于于心室纤颤和扑动心室纤颤和扑动的治疗。的治疗。n放电方式放电方式不同。不同。复律

24、复律通过病人心电图上通过病人心电图上R波来同步波来同步触发放电，仅在心动周期的触发放电，仅在心动周期的绝对不应期电击绝对不应期电击，以避免，以避免诱发心室颤动，而诱发心室颤动，而除颤除颤则是则是随机的非同步放电随机的非同步放电方式。方式。n所需电击所需电击能量能量不同。复律的电能比除颤所需的电能不同。复律的电能比除颤所需的电能要小。要小。一、适一、适 应应 证证n1、心房纤颤心房纤颤：成功率：成功率7096%。n房颤持续时间房颤持续时间1年年，既往窦性心率，既往窦性心率6060次次/分分；n对药物治疗对药物治疗无效或不佳无效或不佳的心室率快的房颤；的心室率快的房颤；n经洋地黄化治疗仍存在严重充

25、血性经洋地黄化治疗仍存在严重充血性心衰或心绞痛心衰或心绞痛的的房颤；房颤；n甲亢房颤，而且甲亢控制后房颤仍不消失；甲亢房颤，而且甲亢控制后房颤仍不消失；n风湿性心脏病心脏瓣膜置换或修复手术后风湿性心脏病心脏瓣膜置换或修复手术后36个月个月房颤不消失；先心修补术后房颤不消失；先心修补术后23个月个月房颤不消失房颤不消失；n心脏瓣膜置换术中和术后的房颤。心脏瓣膜置换术中和术后的房颤。n预激综合症伴房颤预激综合症伴房颤。一、适一、适 应应 证证n2、房扑房扑 房扑是药物治疗最困难的快房扑是药物治疗最困难的快速心律失常，提倡速心律失常，提倡首选电复律首选电复律。3、室性心动过速：室性心动过速：药物治疗

26、无效伴有药物治疗无效伴有血流动力学不稳定。血流动力学不稳定。4、室上性心动过速：室上性心动过速：仅极少数出现仅极少数出现心衰或休克者需电复律。心衰或休克者需电复律。室性心动过速二、禁二、禁 忌忌 证证（相对）（相对）n1、慢性房颤慢性房颤1 1年年，尤其是二尖瓣功能不全的，尤其是二尖瓣功能不全的风湿性心脏病人。风湿性心脏病人。2、室率室率60次次/分钟分钟的疑有病窦综合症的房颤或的疑有病窦综合症的房颤或房扑，或伴有高度或完全性房扑，或伴有高度或完全性房室传导阻滞房室传导阻滞的房的房颤。颤。3、心功能极差，、心功能极差，心胸比心胸比55；年龄大和病史；年龄大和病史长，复律的机会少。长，复律的机会

27、少。4、房颤伴、房颤伴洋地黄中毒洋地黄中毒，或洋地黄中毒引起的房，或洋地黄中毒引起的房颤。颤。5、严重水、电解质紊乱，尤其是、严重水、电解质紊乱，尤其是低血钾低血钾病人。病人。6、感染和风湿活动没有控制者。、感染和风湿活动没有控制者。n不能耐受预防复发的药物：胺碘酮、普罗帕酮不能耐受预防复发的药物：胺碘酮、普罗帕酮等。等。三、使用方法及注意事项三、使用方法及注意事项n1、复律前药物准备复律前药物准备：n一般应先用一般应先用洋地黄控制心室率洋地黄控制心室率，改善心脏功能；复律前，改善心脏功能；复律前l2天停用洋地黄。天停用洋地黄。n抗心律失常药物，抗心律失常药物，首选胺碘酮（首选胺碘酮（0.2g

28、/d0.2g/d）；）；口服奎尼丁口服奎尼丁0.2mg，q6h。n复律后应继续用复律后应继续用胺碘酮或胺碘酮或奎尼丁维持治疗，防止复发。奎尼丁维持治疗，防止复发。n抗凝治疗，华法令：抗凝治疗，华法令：复律前复律前3周，复律后周，复律后34周。周。n n 2、复律前禁食、复律前禁食6小时以上小时以上(紧急复律除外紧急复律除外)。n 3、准备好、准备好复苏设备及药品复苏设备及药品，开放静脉通路，监测，开放静脉通路，监测ECG、血压、血压、SpO2。n 4、选用短效静脉镇静麻醉药：原则是镇静、遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛。、选用短效静脉镇静麻醉药：原则是镇静、遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛。如如咪达唑

29、仑咪达唑仑0.050.1mg/kg，依托咪酯，依托咪酯0.20.25mg/kg或或异丙酚异丙酚11.5mg/kg、芬太尼芬太尼12ug/Kg静脉推注。静脉推注。使用方法及注意事项使用方法及注意事项n5、选择、选择同步放电同步放电方式：房扑方式：房扑50100J、房颤、房颤100150J、室上性心动过速室上性心动过速100150J，室性心动过速，室性心动过速100200J。n重复进行时，应间隔重复进行时，应间隔3分钟以上，分钟以上，34次后不应再次后不应再继续。继续。n电转复疗效快而好，但需依靠药物来维持；电转复疗效快而好，但需依靠药物来维持；n房颤的房颤的复发率高复发率高。n对电复律后不易维持

30、窦性心律者，应尽量不再作对电复律后不易维持窦性心律者，应尽量不再作电复律治疗。电复律治疗。四、并四、并 发发 症症n出现出现心律失常心律失常（一过性）；（一过性）；n心肌损伤心肌损伤-酶的升高（高能量反复电击）；酶的升高（高能量反复电击）；n低血压；低血压；n皮肤灼伤；皮肤灼伤；n心房内心房内血栓血栓脱落而引起脱落而引起栓塞（肺、体循环）栓塞（肺、体循环）。n急性肺水肿或心脏扩大（偶见），左心功能不全急性肺水肿或心脏扩大（偶见），左心功能不全应及时处理。应及时处理。第三节第三节 心脏起搏心脏起搏n人工心脏起搏人工心脏起搏(artificialcar diacpacing)是用人工脉冲电流刺激是

31、用人工脉冲电流刺激心脏以起动心搏，从而代替心脏自身起搏点。心脏以起动心搏，从而代替心脏自身起搏点。n主要用于治疗主要用于治疗缓慢性心律失常缓慢性心律失常；也用于抑制快速性心律失常。；也用于抑制快速性心律失常。一、起搏器一、起搏器(pacemaker)的构造的构造n起搏器由起搏器由脉冲发生器脉冲发生器、电源、电源、电极电极及导线组成。及导线组成。n电源供应电能，脉冲发生器的起搏脉冲，经导线电源供应电能，脉冲发生器的起搏脉冲，经导线传到电极，传到电极，电极与心肌接触而使起搏脉冲刺激心电极与心肌接触而使起搏脉冲刺激心肌，从而引起心脏兴奋和收缩。肌，从而引起心脏兴奋和收缩。(一一)起搏器命名代码起搏器

32、命名代码n北美起搏与电生理协会北美起搏与电生理协会(NASPE)和美国起搏与电生和美国起搏与电生理组理组(BPEG)所提出的起搏器所提出的起搏器NBG五位编码五位编码(表表17-1)已为国际公认。已为国际公认。n根据编码可知起搏器的性能。根据编码可知起搏器的性能。nVVI表示心室起搏表示心室起搏-心室感知心室感知-R波抑制型起搏器；波抑制型起搏器；nVAT表示心室起搏表示心室起搏-心房感知心房感知-P波触发型起搏器；波触发型起搏器；nDDD表示心房心室表示心房心室双腔起搏双腔起搏-双腔感知双腔感知-P波触发和波触发和R波抑制型起搏器。波抑制型起搏器。表表17-1 NBG起搏器编起搏器编 (19

33、87年年)位置功能位置功能 n 起搏心脏起搏心脏 感知心腔感知心腔 反应方式反应方式 程控功能程控功能 抗心动过速功能抗心动过速功能n O：无：无 O：无：无 O：无：无 O：无：无 O：无：无 A：心房：心房 A：心房：心房 T：触发：触发 P：简单程控：简单程控 P：抗心动过速：抗心动过速 V：心室：心室 V：心室：心室 I：抑制：抑制 M：多程控：多程控 S：电复律：电复律 D：双腔：双腔 D：双腔：双腔 D：T+I C：遥测：遥测 D：P+S R：频率应答：频率应答(二二)起搏器性能分类起搏器性能分类n1、非同步起搏器、非同步起搏器-即固定频率型：易导致心律失常。即固定频率型：易导致心

34、律失常。n 2、同步起搏器同步起搏器-即按需型。受患者自身心律的调整：即按需型。受患者自身心律的调整：nP波同步波同步(心房同步心房同步)型型：包括：包括P波触发型和波触发型和P波抑制型。波抑制型。心房的起搏电极，感知窦性或房性心房的起搏电极，感知窦性或房性P波后，触发在心室内波后，触发在心室内的电极起搏心室，即为的电极起搏心室，即为P波触发型波触发型起搏器。如果感知起搏器。如果感知P波后波后抑制发生器发放刺激心房的脉冲，为抑制发生器发放刺激心房的脉冲，为P波抑制型波抑制型。nR波同步波同步(心室同步心室同步)型型：R波触发型和波触发型和R波抑制型。波抑制型。n触发型触发型在感知在感知R波后，

35、触发脉冲发生器发放脉冲，使脉冲波后，触发脉冲发生器发放脉冲，使脉冲落在落在R波降支波降支(心室的绝对不应期心室的绝对不应期)，成为一个无效脉冲，成为一个无效脉冲，可避免竞争心律。可避免竞争心律。n抑制型抑制型是当病人的是当病人的自身心率超过起搏频率自身心率超过起搏频率时，其自身的时，其自身的R波被感知，抑制起搏器发放脉冲。波被感知，抑制起搏器发放脉冲。起搏器性能分类起搏器性能分类n顺序起搏器顺序起搏器：其特点是心房心室顺序起搏，：其特点是心房心室顺序起搏，心脏的搏动心脏的搏动更符合生理性更符合生理性。当心脏无活动时，。当心脏无活动时，房室顺序起搏。如有自主心室活动时，即被心房室顺序起搏。如有自

36、主心室活动时，即被心室电极感知，抑制后一脉冲的发放。室电极感知，抑制后一脉冲的发放。n程控型起搏器程控型起搏器：起搏器的：起搏器的参数参数如起搏频率、如起搏频率、感知灵敏度、脉宽、不应期、刺激强度等可自感知灵敏度、脉宽、不应期、刺激强度等可自动或通过程控器从体外加以动或通过程控器从体外加以改变改变。n(三三)电极及导线电极及导线 有缝在心外膜上、植入心肌和植入胸壁的多种电极。有缝在心外膜上、植入心肌和植入胸壁的多种电极。但最多用的还是但最多用的还是心内膜电极心内膜电极，又称，又称导管电极导管电极。n脉冲发生器通过导线将电脉冲发放至心脏，心脏发生的脉冲发生器通过导线将电脉冲发放至心脏，心脏发生的

37、心房或心室电兴奋经导线传回脉冲发生器并被感知，实心房或心室电兴奋经导线传回脉冲发生器并被感知，实现脉冲发放与现脉冲发放与P波或波或R波的同步性。波的同步性。n(四四)电源电源携带式起搏器可随时更换电池。携带式起搏器可随时更换电池。n埋藏式起搏器用埋藏式起搏器用锂锂-碘电池碘电池，其，其寿命为寿命为812年年。二、临时性起搏器适应范围二、临时性起搏器适应范围n 指起搏时间在指起搏时间在4周以内周以内者。凡有明确或可能纠正者。凡有明确或可能纠正病因的病因的缓慢性心律失常缓慢性心律失常均可临时起搏：均可临时起搏：1、急性心肌炎急性心肌炎引起的引起的度、度、度房室传导阻度房室传导阻滞并阿滞并阿斯综合征

38、发作，药物治疗无效者。斯综合征发作，药物治疗无效者。2、急性心肌梗死急性心肌梗死并高度或完全性房室传导阻并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓。滞致心动过缓。3、药物中毒，电解质紊乱药物中毒，电解质紊乱所致心脏阻滞。所致心脏阻滞。4、心脏手术后心脏手术后可能系水肿、炎症所致的完全可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞。性房室传导阻滞。5、有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患、有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科者，外科手术期间手术期间保护性应用。保护性应用。(二二)永久性起搏器适应范围永久性起搏器适应范围n无病因或诱因可纠正的缓慢性心律失常，起搏治疗短期无病因或诱因可纠正的缓慢性心律失

39、常，起搏治疗短期内不能恢复或临时起搏未能恢复者，应植入永久性起搏内不能恢复或临时起搏未能恢复者，应植入永久性起搏器。器。n 1、伴有症状的、伴有症状的病态窦房结综合征病态窦房结综合征。2、完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞伴阿伴阿-斯综合征。斯综合征。3、双束支或三束支传导阻滞双束支或三束支传导阻滞，症状明显者。，症状明显者。4、手术损伤传导系统引起不可逆性房室传导阻滞。、手术损伤传导系统引起不可逆性房室传导阻滞。5、药物治疗无效药物治疗无效、反复发作的、反复发作的快速型心律失常快速型心律失常。n三腔起搏器治疗扩张型心肌病充血性心衰：传导阻滞三腔起搏器治疗扩张型心肌病充血性心衰：传导阻滞左右

40、心室电激动不同步左右心室电激动不同步射血分数降低。射血分数降低。三、起搏器的使用三、起搏器的使用-植入方法植入方法n 1、经静脉心内、经静脉心内膜起搏膜起搏 n起搏电极起搏电极从头静脉、锁骨从头静脉、锁骨下静脉下静脉放置。永久性起搏放置。永久性起搏器的安装与器的安装与AICD相同。相同。临时性起搏，尚可从临时性起搏，尚可从股静股静脉、颈内静脉脉、颈内静脉插入。一般插入。一般情况下应在情况下应在X线透视下插线透视下插管，安装完毕后应摄片确管，安装完毕后应摄片确定导管的位置。定导管的位置。n首选右侧头静脉，占首选右侧头静脉，占71%2、静脉外起搏法、静脉外起搏法 ：n(1)体表胸壁起搏体表胸壁起搏

41、操作简单快速。：操作简单快速。n特殊的起搏电极特殊的起搏电极，将，将负极放在心尖部负极放在心尖部皮肤表面，皮肤表面，正极放在左正极放在左肩胛下角与脊柱之间肩胛下角与脊柱之间，相当于心脏的水平。，相当于心脏的水平。n起搏刺激电流由小逐步增大，直至刺激夺获心室后稍增大起搏刺激电流由小逐步增大，直至刺激夺获心室后稍增大10，以达到安全而恒定的起搏。，以达到安全而恒定的起搏。n缺点：电能大，导致病人不适。如局部肌肉抽动、皮肤发红缺点：电能大，导致病人不适。如局部肌肉抽动、皮肤发红灼痛等。灼痛等。n心肺复苏后心肺复苏后缓慢性心律失常、缓慢性心律失常、麻醉和手术时麻醉和手术时的保护性应用。的保护性应用。

42、均用于临时性起搏。均用于临时性起搏。n(2)经胸壁穿刺心内膜起搏经胸壁穿刺心内膜起搏：简单易行，起搏可靠。简单易行，起搏可靠。n将穿刺针从胸骨左缘第将穿刺针从胸骨左缘第45肋间垂直刺入，或由剑突下向左上肋间垂直刺入，或由剑突下向左上方穿刺：方穿刺：右心室右心室。起搏电极，末端嵌入心内膜。起搏电极，末端嵌入心内膜。n主要用于主要用于心跳骤停及严重心动过缓心跳骤停及严重心动过缓伴阿伴阿-斯综合征发作者。斯综合征发作者。n(3)食管心脏起搏食管心脏起搏：食管位于心脏的后方，紧贴于左心房和：食管位于心脏的后方，紧贴于左心房和左心室。经鼻孔将起搏电极置于食管内适当位置，输出的电左心室。经鼻孔将起搏电极置

43、于食管内适当位置，输出的电脉冲将刺激脉冲将刺激左心房左心房(室室)而起搏。而起搏。n电极定位：参考插管的深浅距离，而食管导联心电图的波形电极定位：参考插管的深浅距离，而食管导联心电图的波形则是电极定位的关键指标。则是电极定位的关键指标。临时性起搏临时性起搏 n经食管心房起搏法经食管心房起搏法 食管电极深达食管电极深达3035cm时，食管时，食管导联心电图上导联心电图上P波为正负双相，波为正负双相，QRS呈呈Qr型，型，T波倒置波倒置，提，提示电极位于左心房中部，位置适宜。起搏脉冲可带动左房并示电极位于左心房中部，位置适宜。起搏脉冲可带动左房并下传心室收缩。下传心室收缩。n 适用于无房室传导阻滞

44、的窦缓或窦性停搏。适用于无房室传导阻滞的窦缓或窦性停搏。n经食管心室起搏法经食管心室起搏法 食管电极深达食管电极深达4050cm时，食管时，食管导联心电图上导联心电图上P波直立，波直立，QRS呈呈qR型，型，T波直立波直立，提示电极，提示电极已达左心室水平，可进行心室起搏。已达左心室水平，可进行心室起搏。n特别适用于特别适用于保护性起搏保护性起搏；n超速抑制终止快速性心律失常；超速抑制终止快速性心律失常；n心脏电生理的检查。心脏电生理的检查。食管心脏起搏食管心脏起搏-食管导联心电图食管导联心电图n(4)心外膜起搏心外膜起搏：心脏手术后心脏手术后如发生起搏或传如发生起搏或传导障碍，可将电极缝在心

45、外膜上。待病情稳导障碍，可将电极缝在心外膜上。待病情稳定不需要起搏时，将导线轻轻拔出即可。定不需要起搏时，将导线轻轻拔出即可。临时性起搏临时性起搏 植入技术植入技术 电极固定电极固定电极固定电极固定(二二)注意事项注意事项n1、调节起搏器的参数、调节起搏器的参数 (1)起搏阈值起搏阈值：每次都能引起心脏起搏的最小电压：每次都能引起心脏起搏的最小电压或电流称起搏阈值。出现连续有效起搏的电压和电或电流称起搏阈值。出现连续有效起搏的电压和电流即为起搏阈值。流即为起搏阈值。n一般一般起搏阈值：起搏阈值：电压为电压为0.5V，电流，电流0.71mA。n通常认为通常认为起搏器的工作值：起搏器的工作值：应为

46、阈值的应为阈值的2倍，即倍，即1.0V或或1.5mA。参数测定起搏起搏感知感知 可接受的急性期电极数值可接受的急性期电极数值阻抗振幅 阈值V(0.5ms)(mV)P/R心房心室250to10002.0250to10005.0注意事项注意事项n(2)感知灵敏度：通常感知灵敏度：通常心房感知灵敏度心房感知灵敏度为为0.51.0mV，心室心室为为1.52.5mV。n感知过高会将感知过高会将T波误感为波误感为P波或波或R波，导致起搏波，导致起搏脉冲受抑制而不起搏；感知过低则不能识别脉冲受抑制而不起搏；感知过低则不能识别P波或波或R波，发生竞争心律，波，发生竞争心律，n2、定期随访、定期随访 情况稳定后

47、应每情况稳定后应每半年随访一次半年随访一次，起搏器的工作起搏器的工作值：值：应为阈值应为阈值的的2倍，即倍，即1.0V或或1.5mAn感知灵敏度：通感知灵敏度：通常常心房感知灵敏心房感知灵敏度度为为0.51.0mV，心室心室为为1.52.5mV。注意事项注意事项n3、防止外界、防止外界电或磁场干扰电或磁场干扰：（MR！）安！）安装起搏器病人的手术，应装起搏器病人的手术，应慎用电刀、电凝慎用电刀、电凝，n起搏器型号、质量；起搏器型号、质量；接地板最好用箔材料并远离发生器；接地板最好用箔材料并远离发生器；严禁在起搏器及心脏周围严禁在起搏器及心脏周围15cm范范围内用电刀；围内用电刀；尽可能降尽可能

48、降低电刀的输出功率；低电刀的输出功率；缩短每次使用电刀时间和避免使用单缩短每次使用电刀时间和避免使用单极电凝器。极电凝器。4、某些、某些药物药物可引起起搏功能障碍：可引起起搏功能障碍：拟交感拟交感药物药物使心肌应激性增加；使心肌应激性增加；低钾、奎尼丁或普低钾、奎尼丁或普鲁卡因胺中毒鲁卡因胺中毒可致起搏失效。可致起搏失效。防止外界防止外界电或磁场干扰电或磁场干扰n1、X线：线：直线加速器、电子回旋加速器直线加速器、电子回旋加速器；n2 2、射线：钴射线：钴6060应远离起搏器；应远离起搏器；n3 3、MRIMRI：扫描时脉冲电流通过起搏器刺激心肌：扫描时脉冲电流通过起搏器刺激心肌快频率或停搏！

49、快频率或停搏！n4 4、物理疗法：紫外线、红外线、按摩器；、物理疗法：紫外线、红外线、按摩器；n短波透热理疗短波透热理疗：绝对禁止。：绝对禁止。防止外界防止外界电或磁场干扰电或磁场干扰n5、射频导管消融射频导管消融治疗：高频交流电，有一治疗：高频交流电，有一定影响；严密监护，关闭起搏器（改用临时定影响；严密监护，关闭起搏器（改用临时起搏器）。起搏器）。n6、电凝：、电凝：单极高频电凝单极高频电凝避免使用；避免使用；n 双极高频电凝双极高频电凝15cm15cm，VOOVOO方式方式n （备临时起搏器）（备临时起搏器）n7 7、碎石治疗：、碎石治疗：DDDDDD改为改为VVIVVI，非频率应答方，

50、非频率应答方式。式。（备临时起搏器）（备临时起搏器）起搏器起搏器植入技术植入技术术后观察注意事项注意事项术后用沙袋压迫术后用沙袋压迫812小时小时。给给于于35天天抗抗生生素素预预防防感感染染，23天天即即可可下下床床活活动。动。如如脉脉冲冲发发生生器器埋埋植植在在右右上上胸胸部部，术术后后平平卧卧和和/或或左左侧卧位侧卧位7天天，特别注意不要右侧卧位。，特别注意不要右侧卧位。高龄患者还应延长卧床时间。高龄患者还应延长卧床时间。右肩关节不宜大幅度活动，以防妨碍伤口愈合右肩关节不宜大幅度活动，以防妨碍伤口愈合。术后观察注意事项注意事项术术后后病病人人若若发发生生头头晕晕、昏昏厥厥及及血血压压下下