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1、绿风内障作者：日期：?眼科绿风内障 (原发性闭角型青光眼)诊疗方案原发性青光眼是一种常见的致盲性眼病， 多双眼发病。按房角的开闭情况分为闭角型和开角型。 闭角型者有非常浅的前房和狭窄的房角为重要的解剖特点 , 眼压急性或慢性增高，可急性发病，有剧烈的眼胀痛和急剧视力下降 , 也可症状不明显 , 隐匿发病 , 慢性进展。一、诊断（一） 疾病诊断1. 中医诊断标准：参照【中医眼科学】 ( 曾庆华主编 , 人民卫生出版社, 00年）。本病急性发作期 , 其证多实多热，病属肝胆，重在辨别风、火、痰郁之主次 ; 缓解期或慢性期 , 证候多虚实互见 , 病属肝肾或肝胃，重在辨别阴虚、阳虚之轻重，兼火、兼风
2、、兼饮之各异。本病若治之不力或误治，每有失明之虞。2. 西医诊断标准 : 参照全国高等医药院校七年制教材【眼科学】 （葛坚主编 , 人民卫生出版社， 2 5 年）本病的参考诊断标准如下 : 双眼或先后发病，中老年者 , 女多于男 , 与家族史及情绪波动有关。 ?临床前期，前房浅 , 房角窄。 ?前驱期，有头痛、眼眶周痛、鼻酸、虹视及视力模糊。 ?急性期，眼压突然上升a 以上 , 眼剧痛、头痛、恶心呕吐、视力明显下降，光感甚至失明；混合充血，角膜水肿呈雾状，前房浅 , 虹膜纹理不清，瞳孔放大, 对光反应消失 , 视乳头充血模糊 , 视网膜中央静脉曲张，动脉搏动。?慢性期，急性发作后 , 进入缓解
3、期 , 但如未经治疗 , 反复发作，房角粘连 , 眼压升高，瞳孔中等大 , 房水流畅系数小于 0.19 虹膜节段性萎缩 , 视乳头凹陷及萎缩，杯盘比 C/D0.6 ，双眼杯盘比差 .2 以上 , 视力下降，视野缺损。 ?绝对期，眼压持续升高，视力为零 , 瞳孔放大 , 虹膜萎缩，伴有并发性白内障。 ?具备 1项或兼有 5、项均可诊断。（二） 证候诊断1肝经实热 ?证候：发病急剧，头痛如劈 , 眼珠胀痛欲脱 , 连及目眶 , 视力急降 , 甚至失明，抱轮红赤或白睛混赤浮肿 , 黑睛呈云雾状混浊 , 瞳神散大 , 瞳神内呈淡绿色 , 眼球变硬，甚至坚硬如石。伴有恶心 , 呕吐或恶寒发热 , 溲赤便
4、结，舌红苔黄 , 脉象弦数。辨析：辨证 , 以发病急剧，头痛如劈 , 痛连目眶 , 抱轮红赤 , 黑睛混浊，瞳神散大，眼珠坚硬，视力急降 , 恶心呕吐为辨证要点。病机 : 肝胆火炽 , 热盛动风，风火相扇，交攻于上，故骤然发病，头目胀痛 , 痛连目眶 , 抱轮红赤 , 黑睛混浊 ; 肝胆风火攻冲瞳神，玄府闭塞 , 气血津液不畅 , 致气滞血郁，神水瘀积 , 而眼珠胀硬 , 视力急骤下降。 . 肝郁气滞 ?证候：患侧头额痛甚 , 目赤胀痛难忍 , 瞳神散大，视力下降 , 眼珠变硬，善急易怒 , 胸闷嗳气 , 食少纳呆，呕吐 , 泛恶，口苦 , 舌红苔黄，脉象弦数。辨析：辨证：以眼胀痛 , 头额痛
5、甚 , 瞳神散大，眼珠变硬 , 胸闷嗳气为辨证要点。 病机 : 情志内伤，肝失疏泄，气郁化火 , 上攻目窍，玄府闭塞 , 而致眼胀痛 , 头额痛 , 瞳神散大，眼球变硬等症。肝阳上亢 ?证候：头目胀痛 , 瞳神散大 , 视物昏矇，观灯光有虹晕，眼珠变硬, 心烦失眠，眩晕耳呜, 口燥咽干 ,腰膝酸软，舌红少苔，或舌蜂少津, 脉弦细而数或细数。?辨析 : 辨证 : 以头目胀痛，瞳神散大 , 视物昏花，心烦失眠为辨证要点。病机：肝肾阴虚，则肝阳偏亢 , 阳亢风动，上扰清窍 , 神水阻滞，发为本证；阴虚血少 , 瞳神失养 , 以致视物昏花 ; 虚火上扰心神，则心烦失眠。 . 痰火动风 ?证候 : 起病
6、急骤 , 头眼剧痛 , 瞳神散大，色似淡绿 , 眼珠胀硬，胸脘满闷，恶心呕吐，动辄眩晕 , 溲赤便结, 舌红苔黄腻 , 脉弦滑数。 ?辨析 : 辨证 : 以头眼剧痛，眼珠胀硬 , 恶心呕吐为辨证要点。病机：因脾湿生痰，肝郁化火 , 痰引火动 , 火盛风生，肝风夹痰火而流窜经络 ,上壅头目，阻塞清窍，以致气血津液郁滞不行而发为本证。5. 饮邪上犯 ?证候 : 眼珠胀痛，瞳散视昏 , 头痛上达巅顶，干呕吐涎沫，食少神疲 , 手足不温，舌质淡，苔白润 , 脉沉弦。辨析 : 辨证 : 以头痛眼胀 , 瞳散视昏，食少神疲，手足不温为辨证要点。病机：肝胃虚寒，寒饮中阻，阻遏气机 , 肝气夹痰饮上逆 , 循
7、足厥阴经脉上冲头目 , 阻遏清窍, 故致头痛眼胀 , 瞳散视昏 , 干呕吐涎6脾虚湿盛 ?证候：眼球时而胀痛或头痛，头重如裹 , 身重无力，食少纳差，小便不利 , 舌质淡 , 体胖 , 脉细弦。辨析 : 辨证 : 以时而眼胀头痛，食少纳差，舌质淡 , 脉细弦为辨证要点。病机 : 七情所伤，最易伤气，肝郁气滞，郁久化火 , 气火横逆而犯脾胃 , 脾失健运 , 使眼内水液排泄不畅，故眼胀痛，食少纳差 ; 脾虚运化无力，气血生化乏源 , 故舌质淡。7. 心肺气虚证候：眼症不明显，视物渐模糊 , 或术后眼压稳定；但视力渐降。兼头晕 , 心悸 , 怔忡，乏力 , 形寒 , 失眠，舌淡苔白 , 脉细弱。?
8、辨析：辨证：以视力渐降 , 头晕 , 心悸，舌淡 , 脉细弱为辨证要点。病机 : 肺主气，心主血，气血是互相作用的 , 所谓血载气，气帅血，就是这个道理。若血虚不能养心 , 气虚不能推动血液运行， 致血行不畅 , 故心悸，怔忡 ; 目依靠血的供给，气血不足，目失所养故视力渐降。二、治疗方案中医治疗 : 本病治重在肝。在急性发作期，清热、泻火、平肝、熄风、理气、降逆、化饮等法 , 视其脉证，或一法独进，或数法合施，勿拘一端。俟病势得缓，治宜培补肝肾为主，佐用泻火、平肝、熄风等法。( 一) 辨征选方1肝经实热治法：清热泻火，平肝熄风。 ?方药：绿风羚羊饮 ( 医宗金鉴）加减。羚羊角粉 0 g( 冲
9、服 ), 玄参 1 g, 黄芩 g, 知母 g，车前子 5，茯苓 5, 大黄 , 桔梗 1g, 细辛 3g, 防风。若热盛者，加龙胆草、钩藤，以增强清肝熄风之力； 呕吐甚者，加竹茄、法半夏、天竺黄，以降逆止呕。2肝郁气滞治法 : 疏肝清热 , 降逆和胃。方药：丹桅逍遥散合左金丸加减。柴胡 9g, 当归 1g,白芍 g，茯苓 0g，白术 0，甘草 , 薄荷，生姜 0g, 丹皮，桅子 9g，黄连 1 , 吴茱萸。着郁滞较甚，加香附、青皮、金铃子；目痛甚且红赤较剧者 , 加石决明、草决明、夏枯草 ; 呕逆较剧者 , 加旋覆花、代赭石以增强降逆止呕之力。3. 肝阳上亢 ?治法 : 滋阴潜阳 ; 平肝熄
10、风。 ?方药：羚羊钩藤汤 ( 通俗伤寒论 ) 加减。羚羊角粉 15（冲），钩藤1g，桑叶 9g，菊花 12, 生熟地各 4，白芍, 川贝母 6g，茯神 g, 竹茹 5，怀牛膝 25g，生石决明 2。若阴虚明显者，加女贞子、五味子、山茱萸；火盛者，加知母、黄柏、夏枯草：心烦不寐者,加栀子；生牡蛎、炒枣仁。4痰火动风 ?治法：泻火逐痰，平肝熄风。方药：将军定痛丸加减。大黄10g，黄芩 1g, 白僵蚕10, 陈皮 , 天麻 , 桔梗 , 青礞石 2g, 白芷 6，薄荷 g，半夏 10。痰火盛者加芦荟、桔络、制胆甫星 , 以增强降火逐痰之功 ; 胸脘满甚者去桔梗、 白芷，加泽泻、炒莱菔子、白芥子。5.
11、 饮邪上犯治法：温化寒饮，降逆止痛。 ?方药 : 吴茱萸汤 ( 审视瑶函 ) 加减。姜制吴茱萸 12g，人参 g, 炙甘草 6g，川芎，茯苓 2，白蓝 10，广陈皮 1。呕逆较甚者，加半夏、细辛以增强化饮降逆之力 ; 头痛甚者，应用川芎、吴茱萸 ; 胸闷纳差者 , 加苍术、白蔻仁 ; 四肢逆冷者 , 加熟附片、桂枝。 . 脾虚湿盛治法：健脾利湿。方药 : 五苓散（伤寒论）加减。猪苓10, 茯苓 12 , 白术 2, 泽泻 10g, 赤芍 1 , 牛膝 10。若食少纳差者 , 加焦三仙、薏苡仁、陈皮。7. 心肺气虚 ?治法 : 养心益气。?方药 : 炙甘草汤合生脉散（内外伤辨惑论）加减。炙甘草
12、1g，生姜 g, 党参 g，生地 10g, 麦冬 , 五味子 g，当归 2, 川芎g。若失眠多梦者加酸枣仁、远志、柏仁。( 二) 中药治疗中成药 1. 龙肝泻肝丸 : 每次服 6，每日 2 次。本方清利肝胆湿热 , 用治本病肝胆湿热证。2.逍遥丸 : 每次服6, 每日次。治疗本病的肝郁气滞证。（三 ) 针灸疗法 :体针：分实证和虚证。实证 : 急性发作 , 剧烈头痛 , 眼痛，眼部充血严重 , 眼压甚高等症状，宜清肝泻火，熄风止痛。取穴：攒竹、太阳、风池、合谷、行间，同时配合耳针。头痛剧烈加头维、灸百会穴；呕恶严重加内关、足三里。采取强刺激手法 , 留针时间宜长， 并每隔 10 5 分钟，捻动
13、提插 , 以加强刺激。剧痛时，攒竹、太阳刺出血，百会采取灸法。虚证 : 多见于慢性或单纯性病例；眼压偏高，疼痛轻微 , 眼内充血不显。治以滋阴平肝、理气通络。取穴 : 睛明、合谷、三阴交、行间。偏头痛加太阳 , 视力不良加四白、光明。手法采取平补平泻）若头痛如裂 , 目痛如脱 , 急剧发作时 , 可急泻内迎香穴出血。 其改善症状立杆见影， 对保护视力具有较好的作用。耳穴 : 取目 1、目、眼、降压点、神门、肾、肾上腺、内分泌、肝、肝阳 1、肝阳，等穴针刺或埋针。天为 1 个疗程。（四 ) 静脉滴注中药注射剂根据病情，辩证选择中药注射剂。( 五) 护理执行眼科护理常规，辩证施护, 并进行健康指导
14、。西医治疗 :（一 ) 药物治疗缩瞳剂： 常用 12%毛果芸香碱（匹罗卡品 ) 溶液、2%水杨酸盐毒扁豆碱（依色林）溶液或队 5%眼膏 , 其作用机理在于开放房角及改善房水流畅系数 , 使眼压降低。肾上腺素能药 : 常用 . 25%. %可乐定溶液、1%左旋肾上腺素滴眼液及 .1 盐酸地匹福林滴眼液等。 其作用机理与减少房水形成及改善房水流畅系数有关。 ?肾上腺能受体阻滞剂 : 其降压机理主要是减少房水生成。常用的有 : 250.5 噻吗心安滴眼液、 1% %心得安溶液以及新药卡替洛尔，贝他根、贝他舒滴眼液等。碳酸酐酶抑制剂 : 这类药物可抑制房水产生，从而降低眼压。常用的为醋氮酰胺 ( 乙酰
15、唑胺 ) ，可 50m每日 3 次或每 6 小时一次口服 , 首剂 50m。 ?高渗剂 : 其作用机理在于使血液渗透压增高， 从而使眼内液体被引出眼球外而迅速降低眼压。常用的有甘油及甘露醇 , 前者用生理盐水配成溶液，按每公斤体重 23m口服 , 但糖尿病病人禁用。后者为 %水溶液，按每公斤体重 7 0静脉点滴。（二 ) 手术治疗手术治疗的机理在于防止瞳孔阻滞、 建立新的眼外或眼内房水排出途径、减少房水生成等。 常见的手术方式有： 虹膜周边切除术、小梁切除术、巩膜咬切术、虹膜嵌顿术、睫状体分离术、睫状体冷凝术以及近年来新施行的房水引流物植入术等。（三 ) 激光治疗如激光虹膜切除术及激光小梁成形
16、术等。中西医结合治疗 :闭角型青光眼在临床前期、前驱期的治疗为预防性治疗 , 以手术为主。急性发作期的治疗应紧急降低眼压，解除症状，保护视力。临床一般采用西药为主 , 中药为辅。西药全身用药： 碳酸酐酶抑制剂 : 如醋氮酰胺、二氯苯磺胺等。高渗剂 : 0甘露醇溶液 , 静滴 ; % 山梨醇溶液静滴或 5甘油盐水口服（糖尿病患者禁用甘油）。局部用药：球后封闭： 2普鲁卡因球后注射 , 用于止痛。点药：1%2毛果芸香碱溶液（匹罗卡品 ) ；051水杨酸毒扁豆碱溶液 ( 依色林液 ), 因本品刺激性大 , 使眼充血加重，且引起恶心 , 很少用。也可用肾上腺素能受体阻断剂 , 如 .2 0. 噻吗心安
17、滴眼液，每日 1次 , 每次 1 滴。 %心得安溶液 , 每日 4 次，每次 1 滴, 本药与毛果芸香碱联合应用效果更好。用于其它药物治疗失败的闭角型青光眼， 但副作用较多， 且不宜久用。此期中医治疗常用泻火降逆法， 同时由于急性期组织水肿及房水排出障碍 , 故应加利水消肿药。缓解期、慢性期的治疗是一个长期的维持治疗； 一般以西药滴眼液控制眼压和手术控制眼压， 保存视力，同时也可服用中药 ( 按辨证施治）。三、疗效评价 :临床治愈 :症状消失、视力稳定、眼压正常、视野无继续缺损、视神经无继续损害。好转：症状消失、视力稳定、眼压正常。未愈：症状反复出现、视力渐进性下降、眼压高于正常、视野进一步缺损、视神经进一步损害。四、难点分析绿风内障急性发作期多实多热症，较易诊断，难点在非急性发作期，病人偶因劳累、生气致头痛、眼部不适、休息后缓解，易漏诊 , 日久发展到一定程度急性发作 ,不能缓解 ,所以此病早期应及时就诊普查,以防造成失明。