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1、最新 料推荐上睑下垂临床路径（ 2014 年版）一、上睑下垂 临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上睑下垂（ICD-10: H02.4，Q10.10 ）行上睑下垂矫正术(ICD-9-CM-3:08.3)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南- 眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） ，眼科临床指南（PPP）（美国眼科学会编）1. 病史： 出生后数月、数年双眼上睑下垂遮盖瞳孔2mm以上，上睑部分或全部不能提起，伴有耸眉、下颌上抬、仰头视物等特殊面容；单眼上睑下垂遮盖瞳孔，存在弱视的可能性。2. 体征： 提上睑肌肌力试验小于或等于4mm、额肌功能良好、 Bell征阳性、眼位及眼球运动无异
2、常。3. 鉴别诊断：（ 1）因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂；（ 2） Marcus-Gunn 综合症。1最新 料推荐（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范- 眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社） 和眼科手术学理论与实践（人民卫生出版社）1. 先天性上睑下垂以手术治疗为主。如果遮盖瞳孔，为避免弱视应尽早手术，特别是单眼患儿。2. 因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂应先进行病因治疗或药物治疗，如无效时再考虑手术治疗。3. 先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术，术后眼位正位、 Bell 征阳性者再行上睑下垂手术。4. 根据患者病情选择手术方
3、式：包括提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术、阔筋膜或硅胶悬吊术、 M ller 肌缩短术和提上睑肌腱膜修补术等。（四）标准住院日为 5-7 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10: H02.4 ， Q10.10 上睑下垂疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估） 1-2 天。2最新 料推荐1. 必需的检查项目：（ 1）血常规、尿常规；（ 2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（ 3）心电图、 X 线胸片（全麻患儿） 。2. 眼部专科检查：（
4、 1）检查视力和矫正视力；（ 2）检查提上睑肌肌力和上睑下垂量；（ 3）检查上直肌和下斜肌等眼外肌功能；（ 4）检查有无 Bell s 现象和上睑迟滞现象；（ 5）检查有无 Macus Gunn 现象，必要时进行新斯的明试验。3. 根据患者病情可选择超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004285 号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物。2. 选用喹诺酮类或妥布霉素（儿童）类眼液，预防性用药时间为 1-3 天。（八）手术日为入院第 2-3 天。1. 麻醉方式：局麻或全麻（儿童） 。2. 手术内固定物：无。3. 术中用药：麻醉常规用药
5、。3最新 料推荐（九）术后住院恢复3-4 天。1. 必须复查的检查项目：（ 1）角膜上皮、上睑、结膜情况；（ 2）缝线位置、切口对合情况；（ 3）眼球运动情况和 Bell s 现象。2. 术后用药：一般不需用药，抵抗力较差患者可酌情使用头孢或喹诺酮类抗菌药物，用药时间为1-2 天。（十）出院标准。1. 伤口愈合好，无活动性出血及感染征象。2. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 术前化验检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。2. 有影响手术的合并症，如矫正不足、矫正过度、上睑内翻倒睫、暴露性角膜炎、结膜脱垂和眉额区血肿等，需要进行相关的诊断和治疗，导
6、致住院时间延长、费用增加。4最新 料推荐二、上睑下垂临床路径表单适用对象： 第一诊断为 上睑下垂（ ICD-10 ： H02.4 ，Q10.10 ）行上睑下垂矫正术 (ICD-9-CM-3:08.3)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月日出院日期：年 月日标准住院日： 5-7 天时间住院第 1天住院第 1-2 天住院第 2-3 天（手术日） 询问病史及体格检查 上级医师查房 手术主 完成病历书写 完成术前准备与术前评估 术者完成手术记录 根据体检行术前讨论， 确定手 开化验单或补充完善 住院医师完成术后病程要术方案 上级医师查房与术前评 上级医师查房诊 完成必要的相关科室会诊
7、估 向患者及家属交待病情及术后注疗 住院医师完成术前小结、上级 初步确定手术方式和日意事项工医师查房记录等病历书写期 签手术知情同意书作 向患者及家属交待围手术期注意事项长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：1.眼科三级护理 患者既往基础用药 按上睑下垂矫正术术后常规护理2.饮食（必选）临时医嘱： 二级护理普食（可选）术前医嘱： 半流 1 日，改普食糖尿病饮食（可选） 常规准备明日在局麻下行上 捷凝注射液iv.drip qd低盐低脂饮食（可选）睑下垂矫正术（可选）临时医嘱：临时医嘱： 常规准备明日在全麻下行上 今日在局麻下行上睑下垂矫正术 血常规、尿常规、肝功二睑下垂矫正术（可选）（可选）项、血脂二项
8、、血生化 术前术后测 TPR 今日在全麻下行上睑下垂矫正术八项、凝血四项、术前四 术前禁食8H 禁饮 4H（全麻患（可选）项者） 小换药 od（可选）重 静脉采血（入院常规） 结膜囊冲洗 ou（术前）（ 2 次） 小换药 os（可选）点 DR（胸部）、心电图（十 小换药 ou（2 次） 小换药 ou（可选）医二导） 妥布霉素眼膏（可选） 弹性绷带 普通视力检查嘱 可乐必妥眼膏（可选）3 次 裂隙灯检查0.9%氯化钠注射液2ml眼底检查（直接眼底镜邦亭注射液1KUim 术前 30 分法）钟泪道冲洗（双眼）眼位照相眼前段照相ou上睑下垂检查3 次眼外肌功能检查2 次倒睫加收角膜荧光素染色 1 次
9、成人加收 NCT1 次5最新 料推荐 病区环境及医护人员介 指导患者尽快适应病区环境主绍 介绍有关疾病的护理知识 入院护理评估 介绍相关治疗、 检查、 用药等要 医院相关制度介绍应注意的问题护 执行医嘱 术前心理与生活护理理 饮食宣教、生命体征监测 健康宣教： 术前术中注意事项工 介绍相关治疗、检查、用 执行手术前医嘱作药等应注意的问题 完成术前护理记录单书写 完成护理记录单书写病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名观察生命体征变化伤口渗出健康宣教：术后注意事项术后心理与生活护理执行术后医嘱 完成手术当日护理记录单书写 观察动态病情变化，执行医嘱 介绍相关治疗
10、、检查、用药等应注意的问题无有，原因：1.2.时间住院 3-5 天住院 5-6 天住院 7 天（术后第 1-2 天）（术后第 3 天）（术后第 4 天，出院日） 上级医师查房，观察病情 上级医师查房， 进行手术及 完成出院记录、 病案首页、 出变化伤口评估，拆除皮肤缝线，院证明书主 住院医师完成常规病历书确定有无手术并发症，观察 向患者及家属交待出院后的要写切口愈合情况， 明确是否出注意事项， 如：返院复诊的时诊 注意眼睑肿胀瘀血程度，院间、地点， 发生紧急情况时的疗眼睑睑缘位置，睑裂闭合 住院医师完成常规病历书处理工不全程度写作 观察有无结膜脱垂，角膜是否清亮，角膜上皮是否有脱失长期医嘱：长
11、期医嘱：出院医嘱： 同前 同前 今日出院（治愈）临时医嘱：临时医嘱： 出院诊断：上睑下垂 小换药 od （可选） 同前 眼外观照相 小换药 os （可选） 眼前段照相 ou 小换药 ou（可选） 以下为出院带药：重 托百士滴眼液 点眼 qid 托百士滴眼液点眼 qid要 可 乐 必 妥 滴 眼 液点 眼 可乐必妥滴眼液点眼 qid医qid 新泪然滴眼液眼液点眼 qid嘱 新泪然滴眼液眼液点眼 爱丽滴眼液点眼 qidqid 贝复舒凝胶涂眼膏 qn 立 宝 舒 凝 胶 眼 液点 眼 立宝舒凝 胶眼液 点眼 qidqid 泰利必妥眼膏涂眼膏 qn 泰 利 必 妥 眼 膏 涂 眼 膏 上睑下垂检查3 次bid 裂隙灯检查6最新 料推荐 执行术后长短期医嘱 执行术后长短期医嘱 出院指导及注意事项 健康宣教：手术后相关注 监测患者生命体征变化、观 执行医嘱、 完成出院护理记录意事项，介绍有关患者康察术眼： 倒睫结膜脱垂单复锻炼方法暴露性角膜炎睑缘位主要 术后用药知识宣教置肿胀程度 监测患者生命体征变化、 执行医嘱，落实护理措施护理观察术眼：倒睫结膜 术后心理与生活护理工作脱垂暴露性角膜炎睑 完成术后护理记录单缘位置肿胀程度 执行医嘱，落实护理措施 术后心理与生活护理 完成术后护理记录单病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名7