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1、XX乡卫生院医疗质量月考核通报 为进一步加强我院医疗质量与医疗安全管理，提高医疗质量，确保医疗安全,3月份我院医疗质量管理小组采取“查、看、听、问”等形式，重点检查医疗质量，以检查病例、处方为主，辅以现场考核，以检查问题为主，辅以指导点评等方式，对我院的医疗质量与医疗安全进行了专项检查。近一月来，我院在医疗质量与医疗安全管理上针对上月的突出问题做了大量的改进工作，取得了较满意的成绩。医院管理者和广大医务人员的医疗质量与医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高，医疗服务能力不断增强。其中医疗质量与安全各项记录完整，记录齐全,及时。护理文书合格率98%，各项记录齐全、记录及时。但是，在检查中也发
2、现了许多问题，现通报如下：1、 存在的突出问题 （一）从病历抽查情况，普遍存在缺陷。本次共抽查病历42份，其中归档病历42份，病历合格率为97%、处方合格率为98%、从检查情况来看，病历缺陷主要表现为病历书写缺陷 、格式不正确、诊断治疗缺陷。1、 病历书写缺陷。从病历首页、入院记录、病程记录、出院记录普遍存在书写缺陷。一是病程记录书写简单 ，现病史过于简单，未能完整记述疾病的发病、演变、治疗，体格检查外科病人无外科专科情况，妇科病人无妇查情况。虽然实施了院长查房制度，但在病程记录中未详细记述，只流于形式，记录显示无指导性。二是医患告知单未能及时填写或填写项目不全。三是开具医嘱内容未顶格书写或医
3、嘱中药物用商品名、药名写不全。四是处方书写欠规范，有缺项、涂改等问题，从检查的情况看，大处方现象较多。五是个别病历中医嘱与合管处方开具的药物不相符。六是打印病历存在粘贴错误，生命体征不相符等情况。从抽查的病历来看，存在诊断欠清楚，治疗欠恰当，重要治疗措施改变而病程中无记录等，隐患较多。一是诊断草率，有的诊断缺乏依据，无辅助检查支持，有的诊断依据不足，仅根据病史或体查即给予确诊。二是鉴别诊断欠规范，缺乏关联性。2、 医师医疗质量排队情况共查阅处方42份，门诊处方253张。个别医师存在平均住院费超标现象，普遍存在门诊平均费用超标、药品费用占住院总费用比例较高、抗生素中青霉素使用率较低、中药占药品总
4、费用较低，辅助检查使用率较低等现象。与上月相比较门诊输液率正常，激素使用率正常、抗生素占总药品费用比例正常。其中XXX医师平均住院费用为955.1元、平均门诊费用 33.2元，均超出正常范围。XXX医师平均门诊费用28.8元排名第二，XXX医师平均门诊费用26.6元，排名第三，XXX医师平均门诊费用26.2元，排名第四，XXX医师平均门诊费用21.7元排名第五。 （二）从现场检查和查房情况看，基础工作较好1、重点科室消毒合理，工作到位。手术室器械消毒及时，手术室设有消毒隔离工作制度、专人管理。抢救物品清点及时，无过期、短缺现象。2、医疗垃圾处理较为规范。我院非常重视医疗废物和医疗垃圾的规范处理
5、，医疗垃圾和生活垃圾做到分类储存、分类处理，已建立医疗废物处理台账。有一次性输液器具毁行记录。3、虽然病人对医院环境和服务态度的满意度有所上升，但病人的清洁度、舒适度都呈下降趋势。对病人的健康宣教不重视，病人知晓率不高，生活护理不到位，心理护理未实施。医院设施简陋、病房存在男女混住的情况。由于护士人力配备不足，病人反映，过去病房难找医生，现在病房难找护士，大量基础性工作交给陪人去做，护理质量受到严重影响，医疗安全存在隐患。二、整改措施一是定期查找、定期总结，凸显“安全管理”氛围。医院每周定期召开医疗安全例会，总结上周的医疗活动，查找医疗安全隐患，分析医疗隐患产生的原因，研究和制定防范措施。在全
6、院形成一种“天天讲安全，时时找隐患”的氛围，时刻紧绷安全弦，二是对危机重病人“四知晓”，院长知晓病人概况，业务副院长知晓病人病情，科主任知晓诊治方案，当班人员知晓病情变化，三是出重拳狠抓“三基三严”。为确保医疗质量，提高医护人员的整体素质，各科室要进一步强化基本理论、基本知识、基本技能的学习和培训，尤其是急救知识和技能操作，四是加强医患沟通，宣传医学知识。医疗服务是医患双方互相交流的过程，在从事诊疗活动中，要求医务人员要深入病房，“交朋友”式的沟通。尤其是急、重、危病患者，我们要求预后交代要清楚，谈话要认真，签字要严格。另外须加强教育和培训，提高医务人员的整体素质。医疗质量意识是确保医疗安全的
7、思想基础，也是最基本的医德规范。各科室要大力开展医疗质量与医疗安全的宣传教育，不断强化全院干部职工的质量意识、责任意识和医疗安全意识，使全院干部职工牢固树立“质量第一”、“病人至上”的理念。完善质量监控体系，创新质量管理机制。医院要根据基础质量、环节质量和终末质量三级质量管理结构的要求完善院控、科控、自控的三级质量控制体系。要建立健全包括医疗质量检查制度、医疗质量讲评分析制度、医疗质量控制例会制度、医疗质量信息通报制度、医疗质量考核奖罚制度等在内的医疗质量控制制度，对医疗质量与医疗安全进行定期检查、定期质量分析和讲评、定期质量信息通报、定期召开质量控制例会，不断总结经验教训，及时改进工作，促进
8、医疗质量不断提升。大秦乡卫生院医疗质量考核情况（1-2月份）查阅病例共46 份，其中甲级病例40份 ，乙级病例6份。一、普遍存在的问题为：1. 对医患告知的认识不足，表现为医患告知单均为医师自己填写，且填写不认真，缺乏真实性。 2.长期医嘱及临时医嘱中药物用商品名、药名写不全。 3.病程记录包括院长查房记录记述太过简单，阳性体征无记录等。 4.贴具的化验单上面应写明时间和化验项目，阴性结果的用蓝笔表示，阳性结果的用红色笔表示。 5.病例中缺项、漏项、带教医师或见习医师不签名等。 6.病例中生命体征及入院主诉医护不相符。如：2010161号病例医师主诉“上腹部规律性疼痛不适5年余，加重伴恶心、嗳
9、气一月”而护理主诉为“入院前一周患者出现上腹痛加重，乏力、嗳气、大便呈柏油样”。 7.开具医嘱内容未顶格书写。二、个性问题：马小平医师：1.儿科病例，个人史中书写不够详尽。2.20100268号病例入院志中涂改两处。 马志龙医师：1. 20100266号病例病程记录一页中首行未写“病程记录”。出院小结中无治疗结果。2.部分病例医师签名由见习医师代签。董晓明医师：1.20110005号病例中首程打印格式错误，临时医嘱有涂改并出现错别字。2.20110013号病例出院小结无治疗结果。马巧玲医师 ： 1.20110002号病例中入院志一页中首行未写“入院志”且首程中时间格式书写错误。2.个别病例中病程记录书写潦草。安强医师： 1.20100267号病例中出院小结无治疗结果。2.所有病例中首页无联系人信息。（注：其余指标见医师“五排队”、“八排队”表）门诊处方共查阅处方 张处方书写认真，基本无缺项、漏项情况，存在的问题：1.为门诊平均费用均有不同程度超标，二联抗生素、激素、门诊输液率均在正常范围内。2.个别处方药名采用商品名、英文代码等。3.极少数处方存在涂改现象。护理文书部分护理记录中生命体征、主诉与医师书写不相符，医护协调不紧密，个别护理记录中有字迹涂改现象。个别病例中患者健康教育指导表中“出院病人评估”未填写。