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1、小儿肘关节创伤X线表现,1,专业内容,前言,肘部损伤是儿童最常见的肢体损伤.但由于肘部复杂的发育解剖学以及一些损伤x线表现轻微致使诊断困难.往往需要同健侧对照以帮助诊断，但是通过掌握主要的解剖标志和骨折类型，在许多情况下仅用伤侧x线片即可作出诊断。因儿童肘部多骨尚未骨化骨折难以发现。另外，小孩柔韧的骨皮质易变形骨折时缺乏离断的骨折线 (可塑性弓弯)或仅一侧骨皮质见骨折 (青枝骨折)。这些骨折往往只能通过注意肘部骨的排列不整得以发现。 检查儿童肘部损伤有两个有用的关键的定位界标肱骨前线and the radio capitellar line桡骨肱骨小头线.另外肘部6个骨化中心的位置和排列顺序也
2、应该掌握 ，因为肘部损伤时它们也常受累.。骨骺线青春后期才愈合亦难以与骨折区别 。 儿童肘部有3个特征性的肘部损伤：髁上骨折，侧髁骨折，内侧髁上撕脱骨折。前述的每一种x线界标对检查这些损伤均有用:肱骨前线用于髁上骨折,桡肱小头线用于侧髁骨折,肘部骨化中心的排列顺序用于内上髁骨折. 最后，脂肪垫征 (posterior fat pad sign and anteriorfat pad sail sign后脂肪垫征和前脂肪帆征)对小孩的损伤检查有帮助.脂肪垫征见于髁上和侧髁骨折存在脂肪垫征则应立即寻找这些骨折。即使未见骨折亦应夹板固定、随访。髁上骨折和肱骨前线 肱骨前线是侧位观定位线.沿肱骨干皮质
3、前划线与肱骨小头中1/3相交 。肱骨小头是肱骨远端的骨化中心与桡骨头相关节。 髁上骨折大部分病例中，骨折后移，肱骨小头位于肱骨前线后方。未见骨折时，这是骨折存在的重要线索 。诊断髁上骨折的另一个界标是x线片泪滴radiographic teardrop.它由肱骨远端鹰嘴窝和冠突窝的骨皮质形成 。髁上骨折常使该泪滴变形。 虽然称为 “髁上骨折,”骨折实际上横贯肱骨髁, 不在髁上.因此，更合适的术语应是“经髁”骨折，即属于关节内骨折，而非关节外骨折 。,2,专业内容,一、肘关节的影像解剖,3,专业内容,4,专业内容,5,专业内容,6,专业内容,7,专业内容,关节囊 (切缘),脂肪垫,滑膜,关节软骨
4、,8,专业内容,9,9,专业内容,10,专业内容,11,专业内容,12,专业内容,13,专业内容,三、骨骺的排列,桡肱小头线用于侧髁骨折,14,专业内容,15,专业内容,肱桡小头线变化模式,图 9 A.正常。 B.外侧髁骨折肱桡小头线断裂。 C.肘关节脱位。 D.髁上骨折肱桡小头线完整。,A正常,B外髁骨折,C脱位,D髁上骨折,16,专业内容,肱骨前线用于髁上骨折,17,专业内容,沿肱骨干皮质前方画线正常同肱骨小头中1/3相交.。正常的放射线泪滴见于鹰嘴窝和冠突窝皮质聚合处(黑箭)。正常前脂肪垫 (箭头)。,前脂肪垫,18,专业内容,19,专业内容,骨化中心图示,图10 肘部骨化中心.6岁小孩
5、： 肱骨小头 1 y （18 m）桡骨小头 3 y （36 y）内上髁 5 y（37 y）滑车 7 y （710 y）鹰嘴 9 y （810 y）外髁 11 y （1112 y） 骨骺线闭合年龄 1417 y。内上髁愈合1518 y。,滑车？7岁后！,20,专业内容,21,专业内容,22,专业内容,8岁,9岁,23,专业内容,24,专业内容,25,专业内容,26,专业内容,27,专业内容,28,专业内容,提携角：臂轴与前臂轴的延长线相交形成一向外开放的角度，约165170，其补角为155度，即提携角。 男性一般为510，女性一般为1015。 提携角在010之间时为直肘，小于10为肘内翻，大于2
6、0为肘外翻。这三种情况均属肘畸形。,29,专业内容,30,专业内容,31,专业内容,八字征,32,专业内容,其他肘关节脱位Monteggia 损伤（孟氏骨折）骨骺完全分离(少见),33,专业内容,肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折。其中伸直型占90%左右。以小儿最多见，多发年龄为512岁。,34,专业内容,3岁小孩髁上骨折。侧位观,骨折通过肱骨远段干骺端骨皮质 (箭头)。肱骨远段放射线泪滴破裂 。肱骨小头移向肱骨前线后方。可见肘后脂肪垫(箭)。,肘后脂肪垫,35,专业内容,同一患儿两侧对照,异常,正常,36,专业内容,37,专业内容,38,专业内容,肱骨外髁骨折主要是指肱骨外髁带肱骨小头
7、或肱骨外髁带肱骨小头和部分滑车骨骺的关节内骨折。因其中部分患者仅单纯是肱骨小头骨骺部骨折，故又称为肱骨小头骨骺分离。肱骨外髁骨折比内髁骨折多见，是儿童常见的一种肘关节损伤，多见于510岁的儿童。,39,专业内容,40,专业内容,正常正位片,图5 正常正位片,41,专业内容,外髁骨折,外髁骨折 累及肱骨远段骨骺大部分，骨折明显移位 (箭) 。,42,专业内容,外髁骨折,外髁骨折细微骨折仅累及肱骨远段骨骺很薄的一部分。,43,专业内容,外髁骨折,外髁骨折仅累及骨骺软骨板，骨折由肱骨小头在肱桡小头线排列紊乱确定。,44,专业内容,45,专业内容,46,专业内容,47,专业内容,48,专业内容,49,
8、专业内容,50,专业内容,肱骨内上髁骨折是肘部损伤中最常见的一种，约占肘关节骨折的10%，仅次于肱骨髁上骨折与肱骨外髁骨折，占肘部损伤的第三位。骨折多发生在少年和儿童。这个年龄组，肱骨内上髁系属骨骺，尚未与肱骨下端融合，故易于撕脱，通称肱骨内上髁骨骺撕脱骨折。,51,专业内容,52,专业内容,内上髁撕脱,图11 内上髁撕脱,53,专业内容,内上髁撕脱,图12 内上髁撕脱轻移位 (箭),54,专业内容,内上髁撕脱,图14 内上髁陷入关节.15岁小孩内上髁陷入关节 (箭) 。,55,专业内容,内上髁陷入关节,图 16内上髁陷入关节。11岁小孩，关节内两个骨化影，为滑车和陷入的内上髁。 (箭头),5
9、6,专业内容,57,专业内容,内上髁陷入关节示意图,图 13 内上髁损伤（图中分别为正常 撕脱 陷入）。屈旋前肌腱牵拉引起内上髁撕脱骨折。当关节囊撕裂时，内上髁陷入关节。,58,专业内容,内上髁陷入关节（图中分别为7岁 12岁 17岁）表现依赖于患者的年龄和骨化中心,59,专业内容,60,专业内容,61,专业内容,62,专业内容,63,专业内容,64,专业内容,脑筋急转弯！,？不管患者年龄，请大家看这张片是否正常 。,65,专业内容,恭喜大家,答案：内上髁陷入关节 。 为什么？正常情况下内上髁正常骨化出现在先，滑车骨化在后！没有理由见滑车而不见内上髁！但此图内上髁不在其常在的位置 (箭头)。,
10、66,专业内容,67,专业内容,68,专业内容,69,专业内容,70,专业内容,71,专业内容,桡骨小头脱位,72,专业内容,半脱位时肘部疼痛，患儿哭闹，肘部半屈曲，前臂中度旋前，不敢旋后和屈肘，不肯举起和活动患肢，桡骨头部位压痛，X线检查阴性。,73,专业内容,4个月小儿因肘部拉伤导致桡骨小头脱位,74,专业内容,75,专业内容,76,专业内容,77,专业内容,78,专业内容,79,专业内容,80,专业内容,总结 小孩肘部x线片如何阅读,一 侧位片位置合适有两点肘关节屈曲90无旋转二 脂肪垫征三 3个特征A.肱骨前线B.肱桡小头线C. 骨化中心骨龄顺序及正常位置四 3种损伤A.髁上骨折B.外
11、髁骨折C.内上髁撕脱骨折 (以及儿童桡骨小头骨折)。,81,专业内容,肘关节“恐怖三联征”,定义： 1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)“。,82,专业内容,常见病因,肘关节恐怖三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤，由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起，属于复杂肘关节骨折脱位的一种，高处坠落和车祸是常见原因。这类损伤均同时伴有肘内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。,83,专业内容,病因病机,后脱位： 跌倒时肘关节伸直，前臂旋后，手掌着地，暴力使肘关节过度后伸所致。,84,专业内容,85,专业内容,患儿，男，1.5岁，左肘外伤致肿痛、畸形，功能障碍就诊。X片如下：请大家阅片，给出诊断？,86,专业内容,谢谢,87,专业内容,