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1、手部肌腱损伤及修复,1,行业专业,主要内容,应用解剖 肌腱缝合技术 肌腱移植技术 肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防 指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复,2,行业专业,主要内容,应用解剖 肌腱缝合技术 肌腱移植技术 肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防 指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复,3,行业专业,肌腱应用解剖,是什么?,有多少?,4,行业专业,分类,根据肌肉部位：手内肌肌腱 手外肌肌腱 根据肌腱止点部位：腕部 拇指 手指 根据功能： 屈 伸,5,行业专业,伸肌腱-拇指,6,行业专业,伸肌腱-手指,7,行业专业,伸肌腱-腕部,8,行业专业,屈肌腱-腕部,9,行业专业,屈肌腱-拇、手指,1
2、0,行业专业,屈肌腱-拇、手指,11,行业专业,肌腱应用解剖-小结,屈 伸 合计 腕部 3 3 6 拇指 1 3 4 食指 2 2 4 中指 2 1 3 环指 2 1 3 小指 2 2 4 合计 12 12 24,12,行业专业,主要内容,应用解剖 肌腱缝合技术 肌腱移植技术 肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防 指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复,13,行业专业,一期修复的特定指征是受伤时间短的整洁伤，感染机会少，操作较易，效果较好者，目前已经不再坚持68小时是一期修复的时限，伤后二周到一个月内做一期修复仍可获得良好效果，只要断腱能直接吻合，任何时候修复都可以，但主张愈早愈好，术后早期被动伸
3、指活动，是减少术后肌腱粘连的有效措施，确能改善鞘管内屈肌腱修复的疗效,14,行业专业,肌腱缝合技术,肌腱端端缝合法 Bunnell Kessler 肌腱编织缝合法 骨肌腱缝合法,15,行业专业,常用缝合材料,16,行业专业,Kessler缝合法,17,行业专业,Bunnell缝合法,18,行业专业,编织缝合法,19,行业专业,20,行业专业,21,行业专业,22,行业专业,骨肌腱缝合法,23,行业专业,缝合时的无创技术,24,行业专业,主要内容,应用解剖 肌腱缝合技术 肌腱移植技术 肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防 指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复,25,行业专业,肌腱移植技术,自体肌腱
4、移植术 不带血供(掌长、趾长、跖、阔筋 膜、指浅屈) 带血供 同种异体肌腱移植术 人工肌腱移植术 废弃肌腱移植术,26,行业专业,掌长肌腱切取术,27,行业专业,趾长伸肌腱切取术,28,行业专业,跖肌腱切取术,29,行业专业,人工肌腱移植术-期,30,行业专业,人工肌腱移植术-期,31,行业专业,主要内容,应用解剖 肌腱缝合技术 肌腱移植技术 肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防 指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复,32,行业专业,33,行业专业,肌腱的血供,34,行业专业,肌腱的血供,35,行业专业,36,行业专业,肌腱外源性愈合 Back (1953)、Potenza (1962)：肌腱本
5、身无自主愈合能力，肌腱愈合损伤肌腱附近的组织，如滑膜、腱鞘和腱周组织毛细血管增生，长入肉芽组织，腱鞘成纤维细胞和炎性细胞的参与完成。,37,行业专业,肌腱内源性愈合 Arm（1963）、Golberman（1963）、Dehm（1971）等研究证实肌腱本身有修复能力，通过肌腱细胞的增殖完成。愈合过程由滑液直接营养腱细胞。,38,行业专业,Lundborg、Matthews等将兔一段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞增殖愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。,39,行业专业,Lundborg研究证实肌腱愈合过程中，内、外源性愈合同
6、时存在。无创技术、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘及早期活动的情况下，以内源性愈合为主。反之，则以外源性愈合为主。,40,行业专业,Lundborg、Matthews等将兔一段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞增殖愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。,41,行业专业,Lundborg研究证实肌腱愈合过程中，内、外源性愈合同时存在。无创技术、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘及早期活动的情况下，以内源性愈合为主。反之，则以外源性愈合为主。,42,行业专业,肌腱愈合的组织学变化,43,行业专业,肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展如下：第一周
7、为纤维架形成期 腱断端约1.0.5cm红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填，由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，构成纤维样临时支架，腱细胞至45天后开始生长。,44,行业专业,第二周为结缔组织增生期 腱肿胀充血显著，纤维支架由结缔组织替代。自第八天开始由肌腱细胞发生的肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实,45,行业专业,第三周肌腱胶原纤维形成期 红肿开始减退，肌腱细胞分裂增殖，腱断端间隙完全为结缔组织和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断端连接处与其周围开始互相分离，便
8、于肌腱滑动,46,行业专业,第四周为吸收期肿胀消失，充血减退，肌腱与周围组织之间联系松弛，便于滑动,47,行业专业,主要内容,应用解剖 肌腱缝合技术 肌腱移植技术 肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防 指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复,48,行业专业,49,行业专业,李葆华等，完整的壁层滑膜与愈合的肌腱及其周围组织之间粘连仍不可避免,50,行业专业,李葆华等，腱鞘的脏层和壁层滑膜是细胞增生最早和最活跃的部位，也是屈肌腱愈合过程中修复细胞的主要来源。同时存在腱细胞内源性愈合的活性，但比滑膜细胞要晚。,51,行业专业,损伤肌腱的修复必然产生粘连 肌腱粘连必然影响肌腱滑动,52,行业专业,预防肌腱
9、粘连是提高肌腱修复效果的关键，是手外科医师的面临的重要问题,53,行业专业,促进肌腱的内源性愈合 抑制和减轻外源性愈合,预防肌腱粘连的基本原则,54,行业专业,肌腱粘连防治现状 方法多种多样 均有一定效果 尚未根本解决,55,行业专业,56,行业专业,问题 严重的肌腱损伤，则根本无法保留和修复腱鞘 筋膜修复或合成膜修复也会粘连 完全完整腱鞘内修复的肌腱，不平整的肌腱缝合处与腱鞘摩擦的轻微损伤、修复肌腱愈合过程中周围的组织细胞参与，粘连不可避免,57,行业专业,58,行业专业,材料：人胎羊膜、生物膜、自体静脉、几丁质薄膜、聚已内酯（PCL） /聚乳酯 （ PLA ）薄膜、脂肪瓣、金箔等,59,行
10、业专业,问题 目前还不成熟，尚未能推广应用 生物、非生物材料物理屏障是否 会影响肌腱愈合？,60,行业专业,三、化学物质的屏障,目的：阻止粘连形成 促进肌腱愈合,61,行业专业,常用药物 二甲基硅油 、几丁聚糖、玻璃酸钠、胶原酶、透明质酸钠 、5氟尿嘧啶（5-FU） 、90%的聚乙烯醇（PVA-H） 、抗粘连凝胶ADCON-T/N 。,62,行业专业,问题 目前尚未能推广应用 药物作用的可靠性 寻找新的有效药物,63,行业专业,四、生长因子预防肌腱粘连,目的 加速和调节伤口愈合过程,64,行业专业,问题 尚处于研究的初步阶段 目前限于实验研究,65,行业专业,五、术后早期有控制的功能锻炼,目的
11、 减少肌腱粘连形成,66,行业专业,屈肌腱修复后早期被动活动装置,67,行业专业,单纯手指屈曲时，肌腱在鞘内的滑动不充分，腕和手指的协同运动可增加肌腱的滑动范围,68,行业专业,问题 断端间间隙形成 肌腱断裂的危险,69,行业专业,六、手术技术 目的：减少手术创伤 减轻肌腱粘连,70,行业专业,手术操作仍是减轻肌腱粘连的重要因素,71,行业专业,主要内容,应用解剖 肌腱缝合技术 肌腱移植技术 肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防 指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复,72,行业专业,指屈肌腱损伤的修复,屈指肌腱分区 各区屈指肌腱损伤的修复,73,行业专业,屈肌腱分区,74,行业专业,屈肌腱分区,
12、75,行业专业,76,行业专业,77,行业专业,区屈肌腱损伤修复,修复原则： 远端1cm - 止点前移 远端1cm - 端端吻合,78,行业专业,区屈肌腱损伤修复,修复原则： 单浅腱断-可不修 单深腱断-修 深、浅均断-同时修 部分断裂横断面60% -评估扳机指风险 风险过大，修整断裂部分,79,行业专业,滑车修复,80,行业专业,区屈肌腱损伤修复,修复原则： 单浅腱断-不修 深、浅均断-修深切浅,81,行业专业,区屈肌腱损伤修复,修复原则： 切除浅腱远、近各一段 修指深、拇长、正中神经 畅开腕横韧带,82,行业专业,区屈肌腱损伤修复,修复原则： 均应早期修复,83,行业专业,术后制动与活动,
13、84,行业专业,主要内容,应用解剖 肌腱缝合技术 肌腱移植技术 肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防 指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复,85,行业专业,指伸肌腱损伤的修复,指伸肌腱分区 各区伸指肌腱损伤的修复,86,行业专业,指伸肌腱分区,87,行业专业,区伸肌腱损伤修复,新鲜损伤修复术 陈旧性损伤(锤状指)修复术,88,行业专业,新鲜损伤修复术-1,外固定,闭合性的止点附近的撕脱，通常采用指夹板固定6-8周，夜间伸直固定1周,89,行业专业,新鲜损伤修复术-2,直接缝合,90,行业专业,新鲜损伤修复术-3,撕脱骨片切开复位内周定伸肌腱修复,克氏针,91,行业专业,新鲜损伤修复术-3,撕脱骨片切开复位内固定伸肌腱修复,钢丝,92,行业专业,锤状指修复术,DIP无损、炎-肌腱重叠缝合术 侧腱束移位术 DIP有损、炎、岁大-DIP融合,93,行业专业,肌腱重叠缝合术,94,行业专业,侧腱束移位术,95,行业专业,区伸肌腱损伤修复,新鲜-直接缝合 旧(钮扣畸形)-多方法,96,行业专业,97,行业专业,钮扣畸形矫正术,中央腱束翻转 侧腱束交叉缝合 MATEA法 LITTER-EATON 游离肌腱移植,98,行业专业,99,行业专业,100,行业专业, 区伸肌腱损伤修复,原则：一期缝接,101,行业专业,102,行业专业,