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1、放射性核素治疗,放射性核素治疗（radionuclide therapy)是利用放射性核素在衰变过程中发射的核射线（主要是射线）的辐射生物效应来抑制或破坏病变组织的一种治疗方法。自1942年由Herth等开创本方法以来，以有60年历史，因其有自己独特的优势，为通常临床难以治疗或不能获得满意疗效的多种疾病提供了较为有效的治疗手段。,随着科学技术的不断发展，新的临床放射性药物和治疗技术不断涌现，放射性核素治疗的应用也越来越广泛。尤其是在甲状腺疾病、血液疾病、皮肤疾病和肿瘤等核素治疗方面已积累了较丰富的经验，成为临床上较为常规的治疗方法，发挥着重要的作用。,131I治疗甲状腺功能亢进症，约512mC
2、i； 131I治疗功能自主性甲状腺腺瘤,约1530mCi ； 131I治疗分化型甲状腺癌转移灶,约100200mCi; 放射性核素治疗恶性骨转移瘤，153SmEDTMP，186Re或188ReHEDP；89SrCl2。 半衰期 153Sm1.9天，186Re3.8天或188Re0.7天；89Sr50.5天,一、131I治疗甲状腺功能亢进(Therapy of Hyperthyroidism with 131Iodine ) 抗甲状腺药物、手术和131I是治疗甲状腺功能亢进症较为有效的方法。抗甲状腺药物疗效尚可、较安全，很少引起持久性甲低；但疗程长，可出现白细胞减少、肝功能受损 和过敏反应，复发
3、率高。,甲状腺疾病的131I治疗(Therapy of Thyroid Disease with 131Iodine),外科手术治疗复发率低，但可导致一些并发症的发生及产生手术瘢痕。 131I治疗甲状腺功能亢进症已有近60年历史，国内外大量临床应用证明具有简便、安全、疗效确切、复发率低、并发症少和费用低等优点，是放射性核素治疗最成熟和应用最 广泛的方法。,（一）原理(Principle)：碘是合成甲状腺激素的主要物质之一，甲状腺细胞通过钠/碘共转运子（Na+/Isymporter,NIS)克服电化学梯度从血循环中摄取并浓聚131I。甲状腺功能亢进症之病人的甲状腺NIS过度表达，对131I的摄取
4、明显高于正常甲状腺组织。,131I在甲状腺组织内的有效半衰期约为3.54.5天， 131I衰变发射的射线在组织内平均射程为1mm，所以粒子携带的能量几乎全部释放在甲状腺组织内，对甲状腺周围的组织和器 官影响较小。,由于射线在组织内有一定射程，将产生“交叉火力”作用(CROSS FIRE)，使甲状腺中心的组织接受来自四周的辐射，而表面的组织则只接受来自甲状腺腺体内的辐射。甲状腺周围组织不摄取 131I，不会对甲状腺表面的组织形成辐射。,因此，甲状腺中心部位接受的辐射剂量大于 腺体表面，如给予适当剂量的131I，利用放射性“切除”部分甲状腺组织的同时保留一定量的甲状腺组织，使甲状腺功能恢复正常，以
5、达到治疗目的。,口服131I后24周，甲状腺组织出现水肿、变性、上皮肿胀并有空泡形成和滤泡破坏等改变，腺体中心部分的损害更加明显； 23月有淋巴细胞浸润、滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。 131I治疗甲亢疗效约于2周后出现，可持续23月，甚至更长时间，所以一般应在36月后才能对疗效作出评价。,（二）适应症和禁忌症 1、适应症(Indication) （1）年龄不限，甲状腺中度弥漫性肿大且病情中等的甲亢患者。 （2）抗甲状腺药物疗效差、过敏或治疗后复发的患者。 （3）有手术禁忌症，不愿手术或术后复发的患者。,2、相对适应症 （1）未成年的青少年患者：一般不首选131I治疗。当各种原因不能用抗甲
6、状腺药物或手术治疗或治疗无效时，可考虑131I 治疗。 （2）结节性甲状腺肿伴甲亢：结节性甲状腺肿是手术适应症。甲状腺“温结节”伴甲亢患者，若不能手术治疗，可考虑131I 治疗；甲状腺“热结节”伴甲亢患者，可考虑131I 治疗。但甲状腺“冷结节”，则以手术治疗为宜。,（3）甲状腺明显肿大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢患者：首选手术治疗。若患者拒绝手术或有手术禁忌症者仍可考虑131I 治疗。 （4）白细胞或血小板减少的患者：通常白细胞3.0109/L，血小板5. 1011/L ,仍可考虑131I 治疗。,（5）重度甲亢患者应先用药物控制病情，然后用131I 治疗。 （6）甲亢合并心脏病或有活
7、动性肺结核或严重肝、肾功损害的患者：先控制好病情，然后再行131I 治疗。 （7）甲状腺131I有效半衰期小于3天的患 者，最好不用131I 治疗。,3、禁忌症(Contraindication) （1）妊娠或哺乳期患者。 （2）新近发生心肌梗死的甲亢患者。,有关相对适应症讨论 关于年龄：目前认为青少年甲亢患者如药物治疗效果差，出现药物反应，或复发，可行131I治疗。 甲状腺明显肿大： 131I治疗巨大甲状腺肿，未见由于甲状腺肿大而导致压迫和阻塞症状加重的报道，所以现在认为131I治疗巨大甲状腺肿是安全、有效的方法。,甲亢患者白细胞或血小板减少，不能服用抗甲状腺药物治疗，亦不益行手术治疗。 1
8、31I治疗甲亢不会导致白细胞或血小板降低，所以这类病人在加强支持治疗及严密观察下，可选择131I治疗。,甲亢合并肝功损害的患者，抗甲状腺药物可加重肝功损害，甲亢所致代谢障碍亦是肝功损害的原因之一，所以及时控制甲亢才能防止肝功进一步恶化和促进肝功恢复正常，现认为131I治疗是最佳选择。,甲亢伴严重突眼的患者，研究显示， 131I治疗甲亢，40%患者突眼得以改善， 25%患者突眼加重，所以现在多数学者认为甲亢伴严重突眼不是131I治疗的禁忌症。,(三）治疗方法(Medical Treatment) 1、治疗前准备(Patient Preparation) （1）停止服用影响甲状腺摄取131I的药物
9、和忌食含碘食物两周以上。 （2）进行体检和血尿常规检查，必要时进行肝功和心电图检查；心率过快者，可给予受体阻止剂。 （3）查血中FT3、FT4和TSH水平；测定甲状腺131I摄取率和有效半衰期；通过甲状腺显像或超声检查，结合扪诊确定甲状腺重量和有无结节。,（4）治疗前向患者讲清疗效、可能出现的反应、注意事项，以及可能出现的并发症和预防方法等。,2、治疗剂量的计算和确定(Dose selection) 计算和确定131I治疗剂量的方法较多，但尚无统一的方法，现介绍目前最常用的方法。 标准剂量法：根据不同患者的具体情况，如是初次治疗还是治疗后复发（包括术后复发、药物治疗后复发或131I治疗后复发等
10、）以及患者的年龄和对131I治疗的敏感性等，根据临床情况将治疗剂量分为三个等级：,低剂量为111148MBq（34mCi）； 中剂量为185 222 MBq（56mCi）； 高剂量为259 296 MBq（78mCi）； 每次治疗间隔至少三个月以上，一般在六个月以上。,3、影响和确定治疗剂量的因素 （1）甲状腺的大小和重量：甲状腺越大越重，治疗剂量相应增多。确定重量的方法有触诊法；核素显像法超声法。 （2）甲状腺最高摄131I率和有效半衰期。 （3）个体敏感性：年龄和病程长短，初诊或复诊，术后复发。 （4）甲状腺肿的类型和甲状腺质地。,4、给药方法：空腹口服131I，2小时后方可进食。 131
11、I治疗剂量可一次全量给予或分次分量给予。一次全量给予疗程短，疗效好，所需131I总剂量小，但甲减发生率较高。而分次分量给予疗程长，疗效差，所需131I总剂量大，但甲减发生率较低。现多采用一次全量给予方法。若给予量大于15mCi，则宜分次分量给予。 5、重复治疗及治疗剂量的确定： 131I治疗半年后确定为无明显疗效或加重的患者，有好转而未痊愈的患者，都可行131I治疗。对无明显疗效或加重的患者及复发的患者应适当增加131I治疗剂量；对有好转而未痊愈的患者131I治疗剂量宜适当降低。少数患者经多次131I治疗后才获治愈。,6、治疗后注意事项：服131I后，应于2小时后方可进食，以便充分吸收；嘱患者
12、注意休息，防止感染、劳累和精神刺激，以免病情加重；服131I后2周内不用含碘的药物和食物，病情较重者服131I后23天可给予抗甲状腺药物以减轻症状；不要挤压甲状腺；女病人服131I后半年内不应怀孕；应告诉病人131I治疗发生疗效的时间及复查的时间;一旦发现误服过大剂量131I后，应立即口服复方碘溶液并多饮水，加速排泄。,7、综合治疗措施：应根据病人的具体情况采用相应的辅助手段，以取得更好的疗效和降低131I治疗后并发症发生的可能。如131I治疗前先用抗甲状腺药物控制病情后再行131I治疗，也可于服131I后23天给予抗甲状腺药物治疗，直到131I治疗发生明显疗效为止； 131I治疗前后，都可给
13、予受体阻止剂控制心率过快，肌肉震颤等症状和体征；在131I治疗前就有明显突眼的患者，应同时给予糖皮质激素类药物。,（四）疗效评价和随访：口服131I后，一般要23周才开始出现疗效，症状缓解，甲状腺缩小，体重增加。 23月后症状基本消失，甲状腺明显缩小。部分病例131I的治疗作用可持续到半年。一个疗程的治愈率50%80%，有效率95%以上，无效率2% 4%，复发率1% 4%。一般GD效果较好，治愈率较高；结节性甲肿或甲状腺过大、过硬患者，常需几个疗程才能治愈。 131I剂量越大，一次治愈率越高，但早发甲低率也增高。甲亢痊愈后，其合并症一般均有好转或痊愈。,评价疗效的标准如下： 1、痊愈：患者甲亢
14、症状和体征完全消失，血清FT3、FT4恢复正常。 2、好转：甲亢症状减轻，体征部分消失，血清FT3、FT4明显降低，但未恢复正常。 3、无效：患者症状和体征均无改善或反而加重，血清FT3、FT4无明显降低。,4、复发： 131I治疗已达痊愈标准之后，再次出现甲亢症状和体征，血清FT3、FT4再次升高。 5、甲低： 131I治疗后患者出现甲低的症状和体征，血清FT3、FT4低于正常。,患者经131I治疗后，一般23月后随访，根据随访结果安排以后的随访。如治疗前突眼明显的患者，宜加强随访，一旦FT3、FT4降至正常，就可给予甲状腺素，防止突眼加重。,（五）治疗反应及处理 1、早期反应的处理： 13
15、1I治疗甲亢后2周内出现的反应为早期反应，少数患者在服131I后几天出现乏力、头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、甲状腺局部肿痛等反应，一般比较轻微，无需特殊处理。个别症状较重者，可予对症处理。,早期反应中最严重的是甲亢危象(thyroid storm),虽然发生率极低，但死亡率很高（ 20%30%）。甲亢危象发生的可能原因为：患者体内组织中儿茶酚胺的受体数目增多，心脏和血液对儿茶酚胺过度敏感；放射线破坏甲状腺滤泡，使甲状腺激素大量进入血液；患者已有重要器官的功能障碍，如心功能不全、肝功能损害等； 131I治疗前后合并感染、发生较强烈的精神刺激和过度疲劳等应急状态引起儿茶酚胺释放增多。,对甲亢危象应以
16、预防为主，可采取以下措施：严格掌握131I治疗甲亢的适应症；甲亢症状较重者应先用抗甲状腺药物减轻病情后再行131I治疗， 131I治疗后结合病情亦可用抗甲状腺药物控制症状；对较衰竭的患者应加强支持治疗；注意休息，防止感染、劳累和精神刺激；如有危象先兆，则应及时处理，密切观察。,甲亢危象主要表现为高热、心动过速、烦躁和大量出汗，以及消化系统、神经系统和循环系统的功能障碍。 治疗原则：使用大剂量硫脲类药物和无机碘，抑制甲状腺激素的合成和分泌； 受体阻止剂和抗交感神经药物，减少体内儿茶酚胺数量并阻断其作用；糖皮质激素的使用，以拮抗应激反应；可采用降低代谢的方法，换血疗法，透析疗法等。物理降温，给氧，
17、纠正电解质及酸硷平衡，控制感染。,2、并发症的处理 （1）甲状腺功能低下：这是131I治疗甲亢最常见的也是最主要的并发症。 131I治疗后一年内发生的为暂时性早发甲减，一年后发生的为晚发甲减。,暂时性早发甲减主要是由于131I对甲状腺细胞的直接破坏所致，其发生率与131I剂量成正相关。对射线敏感性的个体差异也是影响因素之一。所以，正确掌握131I剂量和了解机体对131I的敏感性是减少早发甲减的关键。甲减一旦发生，尤其是伴突眼的患者，应及时给予甲状腺素片进行补充。暂时性早发甲减多数可在36个月逐渐恢复正常。,晚发甲减与131I剂量无关，每年以2%3%比例递增，其发生机制尚不清楚。外科手术和抗甲状
18、腺药物治疗也有患者发生永久性甲减，甚至未经任何治疗的甲亢患者也可自发地转为甲减。现在还没有有效措施能阻止或减少晚发甲减的发生，及时诊断和甲状腺激素替代治疗能使患者维持高质量的生活。,（2）内分泌突眼： 131I治疗前不伴有突眼的甲亢患者，治疗后发生突眼的机率很小；131I治疗前伴有严重突眼的甲亢患者，治疗后突眼加重的可能性较大。手术、抗甲状腺药物和131I治疗甲亢后，原由突眼恶化的机率为5%7%，与治疗方式无关。 131I治疗甲亢后，约40%患者突眼得以改善，约25%患者突眼加重。,131I治疗甲亢导致突眼加重的机制主要是甲低使TSH升高，TSH作用于眶内组织的TSH作用位点，促使成纤维细胞增生和氨基葡萄糖合成，氨基葡萄糖的亲水性造成眶内组织肿胀，从而加重突眼。为了防止眼病加重， 131I治疗后要严格随访，一旦血清FT3、FT4降至正常就给予LT4 50g。T4不但可抑制TSH的升高，还可抑制抗甲状腺抗体的产生。严重突眼患者131I治疗前、后可用糖皮质激素控制突眼。,（3）其它并发症： 131I治疗甲亢不会导致甲状腺癌、血液病的发生，亦不会影响生殖及遗传。,