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1、+,白血病 leukemia,白血病(leukemia)是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。,白血病的概念,白血病细胞在骨髓和其他造血组织中大量增生积累，并浸润其他器官和组织 正常造血功能受到抑制,白血病的概念,临床特点,进行性贫血 持续发热或反复感染 出血 组织器官浸润 外周血出现幼稚细胞,我国白血病发病率约3.04.0/10万。 在恶性肿瘤死亡率中，白血病在男女性中分别居第6和第8位，而在35岁以下人群中居首位。 2000年统计比1970年上升了50%左右 总体发病率：6.7/10万,急性白血病多于慢性。成人急性白血病中
2、以ANLL最多见，儿童中则以急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia,ALL)较多见；在我国慢性白血病中以慢性粒细胞白血病多见，而欧美国家则以慢性淋巴细胞白血病常见。,白血病的分类 指导治疗和估计预后,急性（AL） 细胞分化程度和自然病情 慢性（CL） ANLL（M0-7） 急性（FAB） 细胞的形态 ALL（L1-3） 和生化特征 淋 慢性 粒,按白细胞记数分类,白细胞增多性白血病:超过10109/L 高白细胞性白血病:超过100109/L 白细胞不增多性白血病:白细胞记数正常或减少,急性粒细胞性白血病,造血干细胞 原始粒细胞 中幼粒细胞 晚幼粒细胞 杆状粒细
3、胞 分叶粒细胞,白血病的病因尚未完全阐明。较为公认的因素有: 病毒：人类T淋巴细胞病毒-； 化学因素：苯及其衍生物、抗肿瘤药、乙双吗啉等； 放射因素：X线、32P、原子弹爆炸；,白血病的病因: 4、遗传因素：家族性白血病占白血病的7，同卵双生同患白血病的机率较其他人群高4倍； 5、其他血液病：CML、MDS、MPD、PNH、MM、ML等血液病最终均可能发展成急性白血病，特别是ANLL。,第二节 急性白血病,Acute leukemia,急性白血病(acute leukemia，AL)是造血干/祖细胞的克隆性恶性疾病，白血病细胞分化停滞在较早阶段，主要为原始细胞和早期幼稚细胞，自然病程数月。主要
4、表现为贫血、出血、感染、浸润和高代谢等。,分类 根据法、美、英合作组的FAB分类，AL主要分为ALL和ANLL两大类。,ANLL共分8种亚型如下： 1.急性髓细胞白血病微分化型(M0) 2.急性粒细胞白血病未分化型(M1) 3.急性粒细胞白血病部分分化型(M2) 4.急性早幼粒细胞白血病(M3) 5.急性粒单核细胞白血病(M4) 6.急性单核细胞白血病(M5) 7.急性红白血病(M6) 8.急性巨核细胞白血病(M7),ALL共分3种亚型如下： 1.L1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主。 2.L2：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径12m）为主。 3.L3：原始和幼稚淋巴细胞大小较一
5、致，以大细胞为主；胞浆量较多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状，亦称伯基特(Burkitt)白血病。,急性淋巴细胞白血病,急淋是儿童最常见的恶性肿瘤，约占全部肿瘤的25%； 成人白血病中急淋占25%,最近提出的临床特征结合细胞形态学(morphology)、免疫学(immunology)、细胞遗传学(cytogenetics)、分子生物学(molecular biology)(MICM分型)的WHO(世界卫生组织)分型。,临床特点 起病急缓不一。起病隐袭、数周至数月内逐渐进展，或起病急骤。临床症状和体征由骨髓衰竭或白血病细胞浸润所致。 一、贫血 二、出血 三、发热 四、浸润 五、高代谢表现,1、贫
6、血,常为首发症状,呈进行性加重 主要由于骨髓中白血病细胞极度增生与干扰,造成正常红细胞生成减少 其他原因,2、发热,继发感染：正常粒细胞、化疗药及糖皮质激素的应用、正常人体屏障的受损、机会性感染、菌群失调 肿瘤性发热：白血病细胞的高代谢、内源性致热源物质的产生,3、出血,主要由于血小板减少 可多部位的出血 严重的颅内出血可导致死亡 早幼粒易并发DIC,四、浸润 1、淋巴结和肝脾大 2、骨骼和关节疼痛 3、皮肤和粘膜病变 4、中枢神经系统白血病 5、睾丸 6、其他 白血病细胞还可浸润心脏、呼吸道、消化道、肾脏,实验室检查 一、血液 白细胞增多,白细胞100109/L的为高白细胞白血病;血涂片见到
7、Auer小体,仅见于ANLL； 血片无原始细胞、白细胞数不增多的为白细胞不增多性白血病(aleukemia leukemia); 正常细胞正常色素性贫血,大多血小板减少。,二、骨髓象 确诊的依据：骨髓分类计数500个。 骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，少数增生低下者称为低增生性急性白血病。以原始和早期幼稚细胞为主。占全部有核细胞的30%以上。所谓的“裂孔”现象。 Auer小体仅见于ANLL。 WHO的最新标准.,急性白血病诊断,FAB：外周血或骨髓原始细胞30%所有有核细胞；WHO分型为20%。 骨髓中红系为主，有核红50%，原始细胞30%非红细胞。 存在特殊的染色体。 浆白：外周血浆细胞20
8、%或2109/L,急性白血病细胞化学染色反应 方法 类 型 ALL M0 M1M2 M3 M4M5 M6 M7过氧化物酶 0 0 0+ + + + 0糖原PAS + 0 0+ 0+ 0+ + +碱性磷酸酶 + 0 0 0 非特异性酯酶 0 0 0+ +,NaF + 轻抑制 NaF抑制,急性白血病的免疫表型特征 免疫表型特征 B-急淋 CD10,CD19,CD20,s/cCD22,cCD79,C,SmIg T-急淋 CD2,s/cCD3,CD4,CD5,CD8,TCR/,TCR/ 粒细胞、单核细胞系 cMPO,CD13,CD33,CD15,CD14 红细胞系 抗血型糖蛋白 巨核细胞系 CD41,
9、CD42,CD61,急性白血病非随机染色体结构异常与基因改变 类型 染色体畸变 基因改变 M2,M4 t(8;21)(q22;q22) ETO/AML1 M3 t(15;17)(q21;q21) PML/RAR M4Eo,M2,M5 inv(16)(p13;q22),del(16q) AML1/MHC M5,M4,M2 t(9;11)(p22;q23) M5,M4,M2 del(11)(q22-23) M1,M2,M4;嗜碱细胞t(6;9)(p23;q34) M1 t(9;22)(q34;q11) BCR/ABL B系ALL t(12;21)(p13;q22) TEL/AML1 t(4;11)
10、(q21;q23) AF-4/MLL t(11;19)(q23;p13) ENL,MLL/ELL t(5;14)(q31;q32) IL-3/IgH B细胞ALL t(1;19)(q23;p13) E2A/PBX1 B细胞ALL t(8;14)(q24;q32) MYC/IgH t(2;8)(p11-12;q24) Ig/MYC t(8;22)(q24;q11) MYC/Ig T细胞ALL t(1;14)(p32;q11) L1(SCL)/TCR,6、其他检查,尿酸浓度增高 CNSL病人脑脊液压力增高，细胞记数增加、蛋白质增多、糖定量减少、涂片可找到白血病细胞,诊断和鉴别诊断 根据病史、症状、
11、体征以及血象、骨髓象特点，可明确AL诊断，任何患者如外周血或骨髓涂片中原始+幼稚细胞(早幼粒细胞、幼稚淋巴细胞或幼稚单核细胞)30%即可诊断为AL。明确诊断后，需进一步明确亚型。 一、骨髓增生异常综合征(MDS) 二、类白血病反应 三、急性粒细胞缺乏症恢复期 四、巨幼细胞贫血,治疗 近年来，强烈化疗和积极支持治疗使急性白血病的近、远期疗效获得了显著提高。联合化疗是白血病现代治疗最基本和主要的方法。目前成人急性白血病的完全缓解(complete remission,CR)率，ALL近80%，ANLL为60%80%。5年无病生存分别为30%40%和20%50%。,一、支持治疗 高白细胞血症的紧急处
12、理 感染的防治： 出血的防治 贫血的治疗 防治尿酸性肾病 纠正水、电解质及酸碱平衡,二、化学治疗 白血病的治疗分诱导缓解和缓解后治疗二阶段。目前主要采用联合化疗，药物组合原则： 药物作用于细胞周期不同阶段； 药物间具有协同作用； 药物的副作用不重叠。,诱导缓解的原则是早期、足量、联合及个体化，治疗目的为尽快杀灭白血病细胞，达到CR。CR标准： 临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常； 血象：Hb100g/L（男），或90g/L（女及儿童），中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板100109/L。外周血白细胞分类中无白血病细胞； 骨髓象：原粒细胞型+型（原始单核+幼稚单核细胞
13、或原始淋巴+幼稚淋巴细胞）5%，红细胞及巨核细胞系正常。,就诊时患者体内的白血病细胞高达10121013，经诱导达CR时体内仍可有108109的白血病细胞，如不进一步清除残存的细胞将很快复发，为防止复发，延长缓解和无病生存期，甚至治愈患者，必须实施缓解后治疗。,(1)急性非淋巴细胞白血病 1）诱导缓解 常用方案为高三尖杉酯碱（HHar）、柔红霉素（DNR）、米托蒽醌（MTZ）或去甲氧柔红霉素（IDA）联合阿糖胞苷（Ara-C）。 2）缓解后治疗 缓解后治疗有主要三条途径：异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）。自体造血干细胞移植（AutoHSCT）。中、大剂量AraC为主方案。,急性早幼粒
14、细胞白血病 全反式维甲酸（ATRA）：诱导白血病细胞分化。CR率为90%左右。副作用：头痛、骨关节酸痛、粘膜干燥、会阴部溃疡、肝损害和甘油三酯增高等，可能危及生命的有维甲酸综合征，常与高白细胞相关、表现为发热、呼吸困难、低血压、心包和胸腔积液。 三氧化二砷：诱导白血病细胞凋亡。初治或复发难治M3诱导缓解时选用。,急性淋巴细胞白血病 治疗分诱导缓解、巩固及维持缓解三阶段进行。 1）诱导缓解长春新碱（VCR）及泼尼松（Pred）是治疗ALL的基本方案。目前多使用国际标准的VDLP方案。 2）巩固治疗 3）维持治疗 常用药物有MTX ，6-巯嘌呤（6-MP），环磷酰胺。,中枢神经系统白血病的防治 造
15、血干细胞移植 细胞因子治疗 老年白血病的治疗 分子靶向治疗,白血病病人的护理,护理评估 1 病史：躯体有无贫血、出血、感染 心理、社会评估 2 身体评估：全身状况，皮肤、黏膜，心肺及肝脾、淋巴结检查实验室及其他检查,常用护理诊断,1 活动无耐力 2 有损伤的危险 3 有感染的危险 4 潜在的并发症 化疗药物的副作用 5 预感性悲哀,有感染的危险,1 保护性隔离：当成熟粒细胞绝对值小于0.5X109 2 其他护理措施；病情监测、饮食护理、良好的卫生习惯、预防外源性感染、用药的护理,化疗药物的副作用,局部血管反应及护理 骨髓抑制的防护 消化道反应的防护 口腔溃疡的护理 肝肾功能损害的防护,化疗药物
16、的副作用,预防尿酸性肾病的护理 鞘内注射化疗药物的护理 其他组织器官损害的防护（心脏、毛发） 有关药物的特殊不良反应,保健指导,心理指导:良好的心情有利于康复 活动与饮食指导 预防感染和出血的指导 用药指导:不要使用对造血系统有害的药物 做好职业防护,预后 疾病的一些临床和生物学特征可影响成人AL的预后和风险分层。成人ALL的不良预后因素：年龄60岁；发病时白细胞计数30109/L；细胞遗传学为t(9;22)、t(4;11)或+8；CR延迟，46周；免疫表型为成熟B细胞。对于ANLL，继发性ANLL、年龄60岁和一般情况差者预后差，而细胞遗传学异常是最重要的预后因素之一，t(15;17)、t(
17、8;21)或inv(16)预后较好，-5、-7、t(9;22)及复杂染色体异常的预后差。,慢性粒细胞白血病chronic granulocytic leukemia,是一种起源于多能干细胞的肿瘤增生性疾病 临床特点为粒细胞显著增多且不成熟，明显脾大，病程较缓慢，大多因急性变而死亡 占成人白血病的20%，中年多见，男多于女,临床分期,慢性期（chronic phase，CP） 加速期（accelerated phase，AP） 急变期（blast phase，BP）,慢性期的表现,起病缓慢，早期常无自觉症状,多在体检中发现 随病情进展可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现 脾大为
18、最突出的体征，肝大，胸骨中下段压痛 白细胞大于200X109/L可发生白细胞淤滞症,加速期和急变期表现,原有症状加重 贫血、出血 原来有效的药物发生耐药 急变的表现同急性白血病,实验室检查,血象 早 15109L 白细胞 常在 50-200109L 少 1000 109L 分类，粒各阶段：嗜酸嗜碱 血小板 血红蛋白和红细胞 早期 晚期 骨髓 增生度 粒系统 中、晚为主，原粒10%,实验室检查,染色体 Ph+（90%） 基因 BcrabL 血液生化：血及尿中的尿酸浓度增高,治疗要点,1、化疗：羟基脲 马利兰 联合化疗 Ava-c HHT 2、干扰素 3、格列卫 4、干细胞移植：慢性期做效果佳 5、急变期治疗：按急性白血病治疗 6、其他：血细胞清除（高白细胞）、水化、碱化、尿酸性肾病的预防,疼痛的护理,病情的监测：脾栓塞、脾破裂 缓解脾胀痛 用药的护理,尿酸性肾病预防及护理,病情的监测：白细胞计数、血尿酸、尿酸、24小时出入量 供给充足的水分：多饮水、尿量大于2500ml 用药护理：水化、碱化、别嘌醇、利尿剂,预后,中位存活期年 年存活率550% 急变后预后差,