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1、拜复乐培训幻灯-呼吸科篇,本幻灯片与呼吸科培训手册配套使用(仅供内部培训) 严禁外传或作为产品推广资料,内容提要,呼吸道感染的特点 呼吸道感染常见疾病 CAP 吸入性肺炎 AECOPD HAP 非典型病原体肺炎 初始选择拜复乐的理由,呼吸道感染特点,呼吸道感染(RTI)是临床最常见的感染性疾病之一 呼吸道感染发病率和病死率居高不下 肺炎是引起死亡最常见原因的第6 位 占各种医院感染死亡原因的首位,我国居民呼吸疾病病死率居高不下,*2001年全国城市和农村前十位疾病死因调查显示，呼吸系统疾病(不包括肺癌)在城市的死亡率中占第四位， 在农村则占第一位，居我国人口死亡病因的第一位,呼吸道感染分类(1
2、),根据感染部位分类,呼吸道感染分类(2),根据感染来源分类,*社区获得性感染可通过社区内(医院以外的环境)接触获得 医院获得性感染(院内感染)是指医院内获得的感染，常由医院环境中生存的、已知的特定致病菌所致,呼吸道感染常见致病菌,呼吸道感染的主要致病菌为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体,呼吸道感染发病机制,当宿主防御功能降低时，细菌可通过直接扩散、血源性播散两种途径进入机体其他部位而引发感染,细菌进入呼吸道的过程,直接扩散：例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎 血源性播散：例如皮肤的正常菌群可通过静脉内导管进入血循环，表皮葡萄球菌可通过此方式引发全身感
3、染,呼吸道感染临床诊断,症状 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等症状,在不同的肺部疾病中表现不同特点 体征 肺部啰音 由于病变的性质、范围不同，肺部体征也不同,呼吸道感染的经验治疗,汪复等。 实用抗感染治疗学 2005版,拜复乐治疗呼吸道感染的优势,拜复乐全面覆盖呼吸道常见致病菌 优化的分子结构和双重靶位作用机制，增强抗菌活性，确保有效杀菌 显著增强了对非典型病原体和厌氧菌的抗菌活性 呼吸道感染初始经验治疗的一线用药,呼吸道感染的特点 呼吸道感染常见疾病 CAP 吸入性肺炎 AECOPD HAP 非典型病原体肺炎 初始选择拜复乐的理由,内容提要,CAP概述,社区获得性肺炎(CAP)指社区环境中
4、机体受微生物感染而发生的肺炎 包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎 威胁人类健康的感染性疾病之一，引起临床广泛关注,中国CAP流行病学调查结果,2003.12-2004.11我国社区获得性肺炎患者病原体检测结果1,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.,阳性率(%),一项自2003年2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，其中610例同时进行 细菌与非典型病原体检测; 195例细菌培养阳性患者中有62例合并非典型病原体感染,中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势,耐药率
5、(%),N=214,N=564,N=410,王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160,全球及我国CAP非典型病原体分离率较高,阳性率(%),126/610,27/103,82/244,8/40,975/4337,黄海辉等。中国抗感染化疗杂志。2003;3(6):321-324 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2004；27(1):27-30,临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性啰音 WBC10 x109L或4x109L,伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改
6、变，伴或不伴胸腔积液,以上14项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断,最新ATS/IDSA及中国CAP治疗指南推荐,ATS/IDSA. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72. 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655,拜复乐广泛覆盖CAP常见致病菌,通常临床有效或敏感菌超过60；缺乏临床试验或3060敏感菌；临床无效或敏感菌少于30,Gllbert DN 主编，热病2007年第37版.65-70页,拜复乐有效减少耐药菌株的产生,耐药率(
7、%),张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168,PSSP：青霉素敏感肺炎链球菌 PISP：青霉素中介肺炎链球菌 PRSP：青霉素耐药肺炎链球菌,拜复乐治疗CAP疗效卓越,临床有效率,百分比(%),241/258,239/280,P=0.004,Finch R et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:1746-54,一项随机、双盲、对照性临床研究，评价口服莫西沙星与口服阿莫西林单用、口服克拉霉素单用或两者联合使用治疗628例CAP患者的疗效及安全性的结果,指南推荐拜复乐初始治疗CAP 全面覆盖CAP常见致病菌 减少耐药菌株产
8、生的抗菌药 临床疗效卓越,呼吸道感染的特点 呼吸道感染常见疾病 CAP 吸入性肺炎 AECOPD HAP 非典型病原体肺炎 初始选择拜复乐的理由,内容提要,吸入性肺炎概述,吸入性肺炎(AP) 指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症 严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征 误吸是易感因素 吸入性肺炎常由厌氧菌和需氧菌混合感染所致,吸入性肺炎以混合感染常见,Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med l 2003 167. pp 16501654,病原菌比例(%),老年人反应性差更易发生吸入性肺炎,老年人发病率高,Fry AM,
9、et al. JAMA, 2005;194:2712,时间,每1000人中住院人数,易导致吸入性肺炎的高危因素,临床诊断困难,常有吸入史后迅速发病，多于13小时后出现症状 临床表现与吸入史有关 胸部X线提示吸入后12小时能见到两肺散在不规则片状边缘模糊影，常见于中下肺野，右肺为多见,治疗方法,抗厌氧和需氧菌的广谱方案 按社区和院内感染指南治疗 新喹诺酮(拜复乐)全面覆盖厌氧菌，以及需氧菌和厌氧菌的混合感染，可选择应用,拜复乐显著增强对厌氧菌的抗菌活性,对厌氧菌的抗菌活性更强,拜复乐具有良好的安全性,*常见:不良反应发生率1%-10%;少见: 不良反应发生率0.1%-1%; 罕见: 不良反应发生
10、率0.01%-0.1%;,拜复乐产品说明书。,MAP 研究概述,一项多中心、前瞻性、随机非盲研究 比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和/或吸入性肺炎的疗效和安全性 莫西沙星组 莫西沙星400 mg静脉，每天一次 6天后可转为莫西沙星 400 mg 口服，每天一次 氨苄西林/舒巴坦组 氨苄西林2 g /舒巴坦1 g 静脉，每天三次 6天后可转为氨苄西林/舒 巴坦750 mg， 口服每天两次,BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld,MAP研究结果,BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meet
11、ing,10 November, 2004, Elberfeld,拜复乐对厌氧菌亦有良好的抗菌活性， 治疗合并厌氧菌的吸入性肺炎取得很好 的临床疗效,呼吸道感染的特点 呼吸道感染常见疾病 CAP 吸入性肺炎 AECOPD HAP 非典型病原体肺炎 初始选择拜复乐的理由,内容提要,COPD概述,慢性阻塞性肺病(COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限呈进行性发展 COPD是呼吸系统病中的常见病和多发病 AECOPD常用的可操作定义(欧美共识会议) 与稳定期相比，病人情况恶化，超过日间正常的变化 有COPD基础的病人急性起病,Rodriguez-Roisin, R. Chest, 20
12、00, 117:398S-401S,COPD的危害,患病率和死亡率均高 COPD在非传染性公众疾病排第二位，全球约有6亿人口患病 COPD每年造成的死亡病例高达300万(WHO 1997报道),AECOPD常见致病菌,Obaji 18:1-11,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常见的病原菌,AECOPD的发病机制,慢性细菌定植,慢性炎症 (细菌 + 宿主- 介导的免疫因子),呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损: 呼吸道病毒 新的细菌菌株 环境刺激,急性或慢性炎症 (细菌 + 宿主- 介导的免疫因子),肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,吸烟/刺激物,COPD严重程度分级
13、,Gold 2007,109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均 FEV1 = 1.00 L 频发加重，每年下降 4.22% 非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD严重损害肺功能,FEV1 (L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52年,FEV1 (L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,慢性阻塞性肺病急性发作,Q. A.5 (c); 基数: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200;
14、E: n=200; 英国: n =100; 美国: n=200),AECOPD对健康的影响,8-10 (= 显著影响),评分1 - 10:影响程度,13,20,35,37,37,42,发热,报告8-10的百分比,AECOPD对患者的影响,Dewan NA, et al. Chest. 2000;117:662-671,疲乏加重,痰量增加,胸痛频率增加,咳嗽加剧,呼吸困难加重,AECOPD抗菌治疗策略,减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状 早期诊断并给予适当抗菌药物进行治疗，延缓疾病进展，降低死亡率,指南推荐AECOPD治疗方案,AECOPD的抗菌药物选择 (AT
15、S/ERS 2004), 家庭治疗: 当病人疾病性质改变时，应开始用药, 住院治疗: 抗菌药物选择应根据当地耐药菌情况决定, 呼吸衰竭,三种药物治疗AECOPD的细菌学清除率,拜复乐总体细菌清除率最高,多国(19个)、多中心(102个)、前瞻性、随机、双盲对照研究，比较拜复乐与多种国际常规抗菌药物治疗方案，治疗AECOPD的短期疗效以及对于长期预后的影响。,Robert etc. CHEST 2004; 125 (3):953-964,临床治愈率(%),治疗后7-10天的疗效,ITT,PP,(95% CI; 1.40, 14.87),(95% CI; 0.26, 15.95),Robert e
16、tc. CHEST 2004; 125 (3):953-964,拜复乐组临床治愈率显著高于对照组,细菌清除率(%),(95% CI; 1.80, 20.35),(95% CI; 0.44, 22.05),Robert etc. CHEST 2004; 125 (3):953-964,ITT*,分离出病原菌,治疗后7-10天的细菌清除率 (清除+推测清除),拜复乐组患者细菌学清除率高于对照组,Mosaic研究结论,5天莫西沙星治疗AECOPD病人的临床疗效，不论在ITT或PP人群中， 均显著优于7天的标准治疗方案。 对分离出病原菌的人群(两组主要为持续存在的流感嗜血杆菌)，莫西沙星具有更优越的细
17、菌清除能力 莫西沙星组至再次AECOPD的间隔时间显著延长,呼吸道感染的特点 呼吸道感染常见疾病 CAP 吸入性肺炎 AECOPD HAP 非典型病原体肺炎 初始选择拜复乐的理由,内容提要,HAP概述,医院获得性肺炎(HAP)是指入院48小时后发生的肺炎，入院时无感染，也无潜在感染 早发性的HAP: 为患者入院后48小时-5天内发生的肺炎,通常预后较好，多由非耐药菌所引起 迟发性的HAP：为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎，多由耐药的病原体引起，具有较高的病死率,HAP-流行病学,常见的医院获得性感染 5-10 例/ 1000入院 6-20倍增加频率 占ICU感染的25% 使用的抗菌药物占5
18、0% 高死亡率 死亡率高达33-50% 多重感染 G-杆菌主要 对抗菌药物耐药，治疗困难,Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867 Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36,HAP发病时间和病原菌的关系,早发 (5d) 晚发 ( 5-30d),HAP诊断,肺炎诊断标准 入院后48 h并5天内发生 除外在入院后平均潜伏期内发病的CAP 老年 CAP患者痰菌谱与早发性HAP相同,早发性HAP治疗原则,初始治疗强调经验治疗 初始迅速给予足量广谱抗生素治疗，覆盖可能致病
19、菌 待病原学报告结果后，针对性地调窄抗菌谱 对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案,HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,MDR:多重耐药,HAP出现耐多药病原体的危险因素,既往90天内曾经使用过抗菌药物 住院时间为5天或更长 在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现频率高 免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗,ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388,对肺炎链球菌高度敏感(包括耐药肺炎链球菌) 对严重感染，症效果明显 抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感
20、染常见致病菌(包括典型及非典型病原体) 单用氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢菌素能显著降低病死率,IDSA CAP guideline 2003.,指南推荐拜复乐的理论依据,拜复乐全面覆盖HAP常见致病菌,+:通常临床有效或敏感菌超过60%；：缺乏临床试验或30%-60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；：尚无资料。 * 头孢菌素包括头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶及头孢吡肟。,Gilbert DN主编。北京：中国医药科技出版社出版，2006。,拜复乐对G+/G-/厌氧菌有强大的抗菌活性,Blondeau JM J Antimicrobial Chemotherapy. 1999;43
21、(Suppl B):1-11.,研究设计： 跨国，多中心，前瞻性，随机，非盲研究 给药办法： 莫西沙星静脉/口服 400mg，1次/天 头孢曲松 静脉 2g ，1次/天，后改为头孢呋辛 500 mg 2次/天 疗程 : 7-14 天 入选对象：轻-中度医院获得性肺炎，除外下列患者 : APACHE II 20 已知与非发酵菌感染(如铜绿假单孢菌，不动杆菌属， 嗜麦芽窄食单胞菌)可能性增加的疾病状态：重症医院获得性肺炎(ATS 标准), 败血症, 结构性肺病如支扩。 研究目的：治疗后7-10天临床疗效,拜复乐治疗早发性HAP的一项研究,拜复乐治疗早发性HAP疗效卓越,ITT人群 95Cl(-9.
22、7-14.9),PP人群 95Cl(-9.8-16.0),有效率(%),拜复乐组,拜复乐对于早发HAP致病原具有良好活性， 可单药治疗 对中晚期HAP患者，可能合并绿脓，拜复乐 可以合并抗绿脓药物 对鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌感染，拜 复乐可作目标治疗,拜复乐治疗早发性HAP的优势,呼吸道感染的特点 呼吸道感染常见疾病 CAP 吸入性肺炎 AECOPD HAP 非典型病原体肺炎 初始选择拜复乐的理由,内容提要,非典型病原体肺炎概述,非典型病原体肺炎描述全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎 常见症狀：上呼吸道感染症状、干咳，头痛、肌肉痛、发热、较少胸痛及畏寒 常见
23、病原体：肺炎支原体、嗜肺军团菌、肺炎衣原体,全球非典型病原菌的发生率,全球非典型病原菌发生率总体为22%1,Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.,欧洲:21%,美国: 22% 加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亚洲:23.5%2,非洲:20%,(N=4337),欧洲的临床研究显示，在CAP住院患者中非典型病原菌的发病率是第2、4、5位,Mark Woodhead, CAP Guidelines-An
24、International Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s,研究分析CAP中嗜肺军团菌致病率,欧洲41项CAP研究分析表明，军团菌在CAP在中所占比率各类病人差异，入住ICU的CAP中却占12%23%，为第二位，仅次于肺炎链球菌，是重症肺炎的重要病原菌,军团菌病住院病人的推荐治疗,*a：可以静脉或口服给药；b：推荐用于严重病例，尤其是免疫抑制的病人； c：在气管插管的病人剂量可以增加至400mg，q8h,拜复乐对非典型致病菌的抗菌活性显著提高,Clinical data by investigation study,拜复乐具有良好的安全性,*常见:不良反应发生率1%-10%;少见: 不良反应发生率0.1%-1%; 罕见: 不良反应发生率0.01%-0.1%;,拜复乐产品说明书。,拜复乐显著增强对非典型病原体的抗菌活性 对嗜肺军团菌，活性优于大环内酯类，有良好的抗生素后效应 头孢菌类及-内酰胺类由于不能进入细胞内对本病无效,谢谢,