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1、醒后卒中溶栓治疗一例,鞍山市长大医院-马振强,1,专业知识,患者概况： 姓名；李某 性别：女 年龄：25 岁 入院时间：（2018年5月25日11时10：00许） 主诉：发现右侧肢体活动不灵言语不能3小时,2,专业知识,患者于5月24日晚22时入睡次日7点醒后（未起夜）发现右侧肢体活动不灵，表现为右手握力差，精细活动不能，右上肢抬举不过肩，右下肢行走跛行，行走需搀扶，伴言语不流利，不伴头痛、恶心及呕吐，遂来院急诊.行头颇CT检查：右侧基底节区可见点片状低密度灶，就诊途中患者上述症状有所加重，右侧肢体完全瘫痪，言语不能，门诊以“急性脑梗死”收入院。,现病史：,3,专业知识,既往史： 窦性心动过速
2、病史20余年 高血压病史4年余，未系统监测血压及用药 糖尿病病史4年 现月经第4天,4,专业知识,查体：,生命体征：体温37，脉搏114次/分，呼吸18次/分，血压164/117mmHg 神志清楚，完全性运动失语，双眼球向左凝视，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力正常，Babinski征（L:+,R:+）Chaddock征（L:+R:+） NIHSS评分20分,5,专业知识,影像检查,辅助检查：头颅CT（2018年5月25日本院）右侧基底节区可见点片状低密度灶。 指尖血糖14.9mmol/L。,6,专业知识,初步诊断： 脑梗死急性期（心源性栓塞型可能性大） 2型糖尿病 高血压病2级很高危 心律失常
3、-窦性心率过速,7,专业知识,化验检测,指尖血糖14.9mmol/L,8,专业知识,心电图,9,专业知识,影像检查,患者属醒后卒中，NIHSS评分20分，急诊磁共振DWI可见双侧额叶，左侧顶叶，左侧基底节区、左侧皮层下多发弥散受限信号，ADC为低信号，对应部位FLair未见确切病灶，急查血常规、凝血项无溶栓禁忌，患者现处于月经期；着重告知患者家属溶栓风险及获益，家属同意溶栓并签字确认，予以尿激酶100万静点，注意生命体征及病情变,10,专业知识,25日诊疗计划,100万单位尿激酶溶栓 丁苯酞100ml日两次静点。 丹红20ml日一次静点。 依达拉奉30mg日一次静点。 阿托伐他汀20mg日一次
4、口服。 长春西汀20mg日一次静点。 倍他乐克12.5mg日两次口服。 胰岛素控制血糖。,11,专业知识,26日诊疗计划：,复检头CT未见出血 结论：多发性脑梗死及软化灶 医嘱加:拜阿司匹林100mg日一次口服 氢氯吡格雷75mg日一次口服,12,专业知识,13,专业知识,14,专业知识,血常规、肝功、肾功、肝系列、梅毒、艾滋、心肌酶谱、BNP均正常或阴性 糖化血红蛋白13.5 同型半胱氨酸6.4umol/L 总胆固醇3.0mmol/L 低密度脂蛋白1.5（28日） 尿酸正常,15,专业知识,入院第1天溶栓1小时NIHSS评分16分 溶栓24小时 NIHSS评分14分 患者右侧肢体活动不灵较入
5、院时好转，月经量没有增加，上下肢可抬离床面，无发热，进食 可，导尿管通畅。查体：血压154/96mmHg，意识清楚，可含糊说出单词，两侧瞳孔等大等圆，双眼球向右活动受限，对光反射灵敏，鼻唇 沟右侧变浅，伸舌右歪，左上肢肌力V级，左下肢肌力V级，右上肢肌力III+级，右下肢肌力III- 级，双侧Babinski征阳性。今日复查头CT，治疗继续，注意病情变化。,病情转归,16,专业知识,6月4日意识清楚，言语欠流利，双眼球向右活动自如，左上肢肌力V级，左下肢肌力V级，右上肢肌力V-级，右下肢肌力V-级 NIHSS评分5分 6月7日出院肢体症状同前，言语稍欠流利 NIHSS评分3分 该患3个月复诊肌
6、力级 左轻面瘫言语稍欠流利NIHSS评分2分,转归,17,专业知识,醒 后 缺 血 型 卒 中 ( wake up ischemic strokes， WUIS指 患者在睡觉时无新 发卒中症状，但在觉醒后患者本人或目击者发现其出现卒中症状，约占所有新发缺血性卒中的 25%）,诊疗借鉴材料,18,专业知识,DEFUSE 3及DAWN研究：梗死灌注不匹配及神经功能缺损梗死范围存在不匹配,两大重磅研究延长治疗时间窗,诊疗借鉴材料,19,专业知识,入组标准 ICA或MCA近端闭塞所致卒中 年龄18、卒中前mRS2 CT所见梗死区不超过MCA灌注区的1/3 股动脉穿刺能在发病 6-24h内实施 临床-梗
7、死核心不匹配证据,两大重磅研究延长取栓时间窗,90天时，效用-加权改良Rankin量表所示的平均残疾评分，在晚期血栓切除术组中更优（5.5 vs 3.4 对照组，调整后差异2.0 分, 95% CI 1.1-3.0 点差异）。 安全性结局:24 h的症状性颅内出血和90 d任何原因所致的死亡，两组间没有显著差异,2018年国际卒中大会（ISC2018）,诊疗借鉴材料,20,专业知识,两大重磅研究延长取栓时间窗,入组标准 卒中前mRS2 ICA或MCA近端闭塞所致卒中 年龄: 18-90 NIHSS 6 股动脉穿刺能在发病 6-16h内实施 影像检查存在梗死-灌注不匹配, 与单独内科治疗相比，血
8、管内治疗组患者90天时mRS评分功能结果更倾向于有利的一侧（优势比2.77；P 0.001）； 血管内治疗组患者90天时功能独立（mRS = 02）患者比例更高（45% vs 17%，P 0.001）； 血管内治疗组90天死亡率为14%，药物治疗组为26%（P = 0.05）； 两组患者症状性颅内出血和严重不良事件发生率无显著差异。,2018年国际卒中大会（ISC2018）,诊疗借鉴材料,21,专业知识,WAKE-UP 该试验目的是为了证实基于核磁共振来筛选合适的未知发病时间卒中患者接受静脉溶栓治疗的有效性和安全性。 使用的溶栓药物是阿替普酶，对照组给予安慰剂治疗,2018年欧洲卒中组织大会E
9、SOC 2108,诊疗借鉴材料,22,专业知识,基于WAKE-UP DAWN DEFUSE.3 三大研究均体现了第一时间挽救半暗带的重要性，采用“组织时间窗”替代了通常使用的6小时卒中治疗时间窗,诊疗借鉴材料,23,专业知识,醒后卒中影像方面研究,Fink等（Stroke 2002）根据发病时间将364例脑梗死患者分为2组：非WUIS组264例和WUIS组100例，结果显示，非WUS组发病3h内的DWI病灶体积和PWI病灶体积与WUIS组相近，两组PWI-DWI不匹配程度差别不大(82%对73%)；2组3h内的缺血半暗带（PWI-DWI不匹配程度）类似。 说明WUS的发病时间非常接近觉醒时间.
10、,24,专业知识,醒后卒中影像方面研究,磁共振弥散成像（DWI)代表梗死核心，灌注成像（PWI)代表严重低灌注区域，水抑制成像（FLAIR)直到缺血数小时后才能显示急性缺血灶。以MRI为基础的研究主要比较两类参数：DWI-PWI不匹配区和DWI-FLAIR不匹配区，其中DWI-PWI不匹配区被认为定义了缺血半暗带，即rtPA治疗有效的区域，有人认为它独立于时间窗之外。,25,专业知识,醒后卒中影像方面研究,FLAIR和DWI-FLAIR不匹配能够评估病灶形成的时间，可以作为发病时间的标志（Stroke 2010 ,Stroke Cerebrovasc Dis 2013,Stroke 2013）
11、，随着时间的推移，FLAIR敏感性也越高，有多项研究表明，以DWIFLAIR不匹配来识别发病3-4.5小时以内的卒中，其特异性和准确性均较高。 由此可见PWI-DWI不匹配和DWI-FLAIR不匹配等多模式MRI技术对WUS溶栓治疗患者的筛查有着重要的意义。 这两种影像方法均有大量的证据支持，哪种更适合作为醒后卒中接受溶栓治疗的影像学基础，还有待于进一步的比较研究。,26,专业知识,Kang等（Stroke 2012 ）基于多模式MRI观察WUS患者溶栓治疗的有效性和安全性，以PWI-DWI不匹配20%和FLAIR成像变化为标准来决定溶栓（溶栓组83例，安慰剂组156例），尽管溶栓组有5例有症
12、状性脑出血，但3个月后的临床转归优于非溶栓组。该研究证实了利用多模式MRI选择WUS患者进行溶栓治疗的有效性和安全性，但样本量较小。,醒后卒中影像方面研究,27,专业知识,我国目前几乎没有关于醒后卒中的研究报道。 目前的观点越来越趋向于认为，醒后卒中的发病时间接近于睡醒的时间，这使得众多的醒后卒中患者有望从溶栓中获益。 但是发病时间的证实有赖于发病机制的探索分析及临床影像学的研究实践。 希望有更多的临床及影像研究，特别是影像研究协助明确较具体的发病时间，为醒后卒中溶栓提供依据。,28,专业知识,丁苯酞的作用,杨国源 美国医学与生物工程院会士,上海光源 世界第三代光源,开放侧支循环为患者赢得第一
13、时间15分钟起效，1小时达峰,1.5小时二级侧枝血管管径回复，血流量增加,诊疗借鉴材料,29,专业知识,通过质谱成像技术显示丁苯酞（NBP）可以明显改善永久大脑中动脉闭塞大鼠模型脑缺血区 ATP 代谢，氧化应激损伤，和钠、钾离子平衡，且作用明显好于对照组。丁苯酞增强大鼠 pMCAO 模型的 ATP 代谢,丁苯酞（NBP）改善脑缺血区ATP代谢保护线粒体延长组织时间窗,诊疗借鉴材料,30,专业知识,讨论: 1、借助DWI-FLAIR影像不匹配提示病人发病时间，是否可以指导溶栓？ 2、开放侧支循环，对于患者远期疗效的价值？ 3、该患出院以后双抗血小板治疗还是抗凝治疗（华法令和拜瑞妥）？（该患在我科期间为月经期溶栓后给予双抗血小板治疗）,31,专业知识,4、该患病因诊断？我科诊断脑梗死急性期（心源性栓塞型可能性大）但目前没有确切的临床证据支持建议病人到上级医院做食道静脉彩超、发泡实验、Hoiter检查、DSA造影。 5、月经期急性脑梗死溶栓经验较少，希望给与指导,32,专业知识,谢谢,33,专业知识,