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*幼儿园20*-20*学年第*学期幼儿姓名监护人姓名联系电话家庭住址所属街道幼儿是否核酸检测以及结果是/否（“是”填写结果）幼儿疫情期间出境、出省情况是/否（“是”填写情况）共同居住的亲属被确诊和集中隔离情况是/否（“是”填写情况）日期幼儿体温幼儿当日所在城市幼儿及其亲属是否密接确诊或疑似病例上午下午2020070420200705202007062020070720200708202007092020071020200711202007122020071320200714202007152020071620200717202007182020071920200720幼儿健康台账（*园*班）声明：以上填写信息均真实无误。 幼儿监护人签字：备注：本表可填写电子版或打印纸质稿手写，但签字确认必须为手写；幼儿入园，必须持信息填写完整的本表，教师查验合格后入园。