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1、,肠外营养,应选择哪些病人？,有明显中重度营养不良 处于应激状态的病人（感染、创伤、手术） 预防营养不良的发生，应在应激事件发生后的第4-5天之内开始实施营养支持 7天内口服饮食达不到预期足量 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%,3,肠外营养的适应证-临床肠内及肠外营养操作指南 2004,4,营养不良风险筛查 NRS,NRS 评分3 分,5,6,肠外营养输注途径,经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白密度的肠胃营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10-14天。 如果经周围静脉输入出现3次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采用CVC或PICC置管。 肠外营养支持时间预计10-
2、14天，建议采用CVC或PICC置管。.,2008版 临床诊疗指南-肠内肠外营养学分册,允许性低摄入 应激初期：20-25Kcal/kg.d 稳定后： 25-30Kcal/kg.d,8,需要多少热量？,9,肠外营养的组成,11.5 1,10,常用药品参数,11,常用药品参数,12,脂肪乳注射液(C1424),可引起体温升高，偶见发冷畏寒以及恶心、呕吐。脂肪超载综合征表现为：高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器功能紊乱等。 本品慎用于脂肪代谢功能减退的患者，如肝、肾功能不全，糖尿病酮中毒、胰腺炎、甲状腺机能低下(伴有高脂血症)以及败血症患者慎用。这些患者输注本品时，应密切观察血清甘油三酯浓度，连续使用
3、一周以上的患者，应检查患者的脂肪廓清能力（离心，如果血浆呈乳状、或查血清甘油三酯）。 采血时，如本品还没有从血流中完全清除，则将干扰其它实验室检测项目(如胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度、血红蛋白等)。绝大多数病人在本品输注后56小时，即可被完全清除。 新生儿，特别是未成熟儿，长期使用本品必须监测血小板数目、肝功能试验和血清甘油三酯浓度。,13,中/长链脂肪乳注射液(C624),如果有显著的反应性血糖升高，也应停止输注。 如果有严重的超剂量，并且没有同时给予碳水化合物，可能会发生代谢性酸中毒。 应定期检查血清甘油三酯、血糖、酸碱平衡、血电解质、液体出入量及血常规，脂肪乳输注过程中，血清甘油三酯浓度
4、不应超过3mmol/L。 【禁忌】 严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺氧的严重脓毒血症、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷。 输液过程中出现甘油三酯蓄积时，以下也将禁忌： 脂类代谢障碍、肝功能不全、肾功能不全、网状内皮系统障碍、急性出血坏死性胰腺炎。 胃肠外营养的一般禁忌：各种原因引起的酸中毒、未治疗的水电解质代谢紊乱（低渗性脱水、低血钾、水潴留）、代谢不稳定、肝内胆汁淤积。,14,结构脂肪乳注射液(C6-24)力文,清除速度快于只含LCT以及MCT物理混合的脂肪乳。 供能效果更好。,15,3鱼油脂肪乳(尤文),100ml：10g（精制鱼油
5、）：1.2g（卵磷脂） 每日剂量：1ml2ml/kg。以体重70kg患者为例，其每日输注量为70ml140ml。 注意事项： 应每日检查血清甘油三酯水平。 应定期检查血糖、酸碱平衡、体液平衡、血清电解质、血细胞计数，接受抗凝治疗的患者还应定期检查出血时间。 脂肪乳输注期间，血清甘油三酯浓度不应超过3mmol/L。 使用本品有可能延长出血时间，抑制血小板凝集，因此接受抗凝治疗的患者应慎用本品。,16,8.5%复方氨基酸注射液(18AA-),静脉输注本品以满足机体合成蛋白质的需要。 一般剂量为一日输入0.15-0.2g氮/kg，例：70kg，10.5-14g氮。 本品输注过快或给肝肾功能不全患者使
6、用时，有可能导致高氨血症和血浆尿素氮的升高。 肝昏迷和无条件透析的尿毒症患者以及对本品过敏者禁用。,17,丙氨酰谷氨酰胺注射液力太(力太）,需要补充谷氨酰胺患者的肠外营养 本品为一种高浓度溶液，不可直接输注。 100 mL本品应加入至少500 mL载体溶液)，混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。 【禁忌】严重肾功能不全(肌酐清除率25 mL/分)或严重肝功能不全的患者禁用。,18,脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文）,【禁忌】 - 对鸡蛋或大豆蛋白或处方中任一成份过敏者 - 重度高脂血症 - 严重肝功能不全 - 严重凝血机制障碍 - 先天性氨基酸代谢异常 - 严重肾功能不全且
7、无法进行腹透与血透者 - 急性休克 - 高糖血症(胰岛素治疗超过6单位/小时) - 血电解质(指本品处方中所含有的)水平出现异常升高 - 其它一般禁忌(如急性肺水肿，水潴留，失代偿性心功能不全，低渗性脱水) - 吞噬血细胞综合症 - 疾病状态处于非稳定期(如严重创伤后期，失代偿性糖尿病，急性心梗，代谢性酸中毒，严重败血症，高渗性昏迷等),可供外周或中心静脉输注。 推荐输注时间为1224小时。,19,检查,总体积（1500ml），总能量，糖脂比 渗透压： 外周静脉：2周，糖%10% 中心静脉：2周，糖17% 电解质： 15%KCL:10ml/500ml 葡萄糖酸钙（10ml：1g）：10ml/1
8、200ml 其他： 含安达美和格利福斯：总体积1500ml 胰岛素,20,例1:体积小，能量密度高-内科（呼衰、腹泻）,检查： 能量多少？(1680kcal) 体积1500ml? (1510ml，稳定，可以加安达美、格里福斯） 糖脂比=1-1.5:1? (1.15：1) 热氮比=150-200:1？（240:1） 中心静脉，渗透压17%？(糖浓度=15%) 氯化钾浓度 胰岛素量,合格,21,例2:体积小，能量略低，AA足够，整齐-ICU （肋骨骨折、胸腔积液）,检查： 能量多少？( 988kcal) 体积1500ml? (1140ml，体积小，不可以加安达美、格里福斯） 糖脂比=1-1.5:1
9、? (1.02：1) 热氮比=150-200:1？（141:1） 中心静脉，渗透压17%？(糖浓度=11%) 氯化钾浓度 胰岛素量,合格,22,例3:体积小，能量略低，AA足够，整齐-ICU(血气胸）,检查： 能量多少？( 1976kcal) 体积1500ml? (1890ml，可以加安达美、格里福斯） 糖脂比=1-1.5:1? (1.02：1) 热氮比=150-200:1？（95:1） 中心静脉，渗透压17%？(糖浓度=13%) 氯化钾浓度 胰岛素量,合格,23,渗透压估计,24,抽取我院2012年19月全肠外营养液处方683张进行统计分析，其中呼吸病房400例（占58.57%）、重症监护病房98例（占14.35%）、烧伤重症监护病房85例（占12.45%）及神经内科病房100例(占14.64%)。,25,TPN处方糖脂比、热氮比统计,26,胰腺炎,轻至中度胰腺炎患者不常规推荐营养支持（不常规使用肠内与肠外营养支持）。应使用糖、电解质、不含脂肪的膳食，并给予一定量的蛋白。 急性重症胰腺炎应给予营养支持。,27,PN每日营养推荐量（指南）,谢谢,