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1、高血压患者的术前危险评估,围术期防治高血压的目的,降低心肌的氧耗 减轻心脏负担 预防并发症 心肌缺血 心力衰竭 脑血管意外,桃源县人民医院,血压水平的定义和分类(WHO/ISH),SBP(mmHg) DBP(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1级高血压(轻度) 140159 9099 亚组:临界高血压 140149 9094 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度) 180 110 单独收缩性高血压 140 90 亚组:临界高血压 140149 90,桃源县人民医院,美国预防检测评估与治疗高血压全国联合委员会
2、第七次报告(2003/5/21),桃源县人民医院,高血压治疗原则,血压应控制到140/90mmHg,糖尿病或肾病患者需130/80mmHg 大多数患者需要两种药物才能使血压达标,桃源县人民医院,主要内容,50岁以上的人SBP140mmHg,是比DBP更重要的CVD危险因素; CVD危险,自115/75mmHg开始,每增加20/10mmHg,CVD危险加倍;55岁时,血压正常的人发生高血压的终生危险为90%; SBP120139mmHg或DBP8089mmHg者,应考虑为高血压前期,需要改变生活方式,以预防CVD;,桃源县人民医院,噻嗪类利尿剂应用于大多数没有并发症的高血压病人的药物治疗,单独或
3、与其他药物联用.某些高危状态是应用其他抗高血压类药物的适应症. 大部分高血压病人需要2种或2种以上的抗高血压药以达到目标血压; 如果血压高于目标血压20/10mmHg,应考虑给予2种药物治疗,其中一种通常为噻嗪类利尿剂,桃源县人民医院,心血管危险性,1.低危组 1级高血压病人,无心血管疾病的危险因素 2.中危组 包括1级高血压有12个危险因素者,2级高血压无危险因素或伴12个危险因素者,桃源县人民医院,3.高危组 包括危险因素3个,有糖尿病或靶器官损害的1级或2级高血压病人,以及不伴有其他危险因素的3级高血压病人 4.极高危组 3级高血压病人,有一种或一种以上危险因素,以及有临床心血管疾病或肾
4、脏疾病的所有病人,桃源县人民医院,危险因素,男性大于55岁, 女性大于65岁 吸烟 总胆固醇大于6.5mmol/L 糖尿病 早发心血管疾病史,桃源县人民医院,靶器官损害,左心室肥厚 蛋白尿和(或)血肌酐浓度升高 动脉粥样硬化斑块 视网膜动脉狭窄,桃源县人民医院,相关临床情况,脑血管疾病 心脏疾病 肾脏疾病 血管疾病 视网膜病变,桃源县人民医院,综合考虑,1.手术部位和种类及评估手术时间 2.重要生命脏器如脑.心合并症是否得到治疗或控制 3.鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态 4.麻醉者的技术水平与相应的设备条件 5.权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性,桃源县人民医院,对于需
5、用药物治疗的高血压病人均应将血压控制在适当水平. WHO的降压目标: 中青年130/85mmHg 老年人140/90mmHg 糖尿病合并高血压130/80mmHg 高血压合并肾功能不全130/80mmHg甚至125/75mmHg,桃源县人民医院,英国高血压治疗指南: SP140mmHg,DP85mmHg 最低可接受水平: SP150mmHg,DP90mmHg,桃源县人民医院,术前评估 (1)高血压病期和进展情况 高血压病期愈长,重要器官愈易受损,麻醉手术的危险性愈大;高血压病期虽短,但进展迅速者,早期就可发生心脑肾并发症,麻醉手术的危险性大. (2)高血压程度 DBP在100110mmHg的中
6、度高血压,有一定的麻醉手术危险性;DBP持续在110mmHg以上的重度高血压,麻醉手术的危险性较大.,桃源县人民医院,(3)脏器受累情况 并发心力衰竭,冠心病,脑血管病变,肾功能不全者,手术麻醉的危险性明显增加. (4)其他并存疾病情况 糖尿病,肥胖 (5)高血压治疗情况,桃源县人民医院,一般来说: 轻度或中度高血压且无严重器官功能损害时,虽然可伴有左室肥厚等ECG异常,但一般均能耐受麻醉和较大的非心脏外科手术,并不增加围术期发生心血管系统并发症的危险性和死亡率; 重度高血压和难以控制的严重高血压伴一个或多个器官功能不全时,麻醉和手术期间的危险性则大为增加.,桃源县人民医院,先天性心脏病的术前
7、评估,根据肺血流特点 肺血流增多 左向右分流 肺血流减少 右向左分流 流出道阻塞,紫绀型心脏病比非紫绀型心脏病麻醉和手术危险性大,桃源县人民医院,先心病非心脏手术的术前评估 畸形的严重程度 左室功能受损程度 肺动脉压与体循环压差 有无合并心内膜炎和心力衰竭 合并心内膜炎者 充分控制36个月后再考虑手术和麻醉 心衰者 尽力控制心衰,桃源县人民医院,瓣膜性心脏病的术前评估,麻醉和手术的危险性 充血性心力衰竭 肺动脉高压 瓣膜病变的性质和程度 有无心律失常和风湿活动的存在,桃源县人民医院,主动脉瓣狭窄或(和)关闭不全 冠脉供血不良,亦无代偿能力,其围手术期死亡率较其他瓣膜病变者高10余倍 严重二尖瓣
8、狭窄的病人在未作二尖瓣扩张术前不宜施行择期手术 合并心力衰竭者原则上应治疗心衰后再安排手术,应控制心衰2周以上 伴房颤者,麻醉前应将心室率控制在8090次/分,桃源县人民医院,瓣膜性心脏病病人非心脏手术前准备,病变 前负荷 后负荷 目 标 主动脉瓣狭窄 增加 增加 保持窦性节律 主动脉瓣关闭不全 增加 降低 增加前向血流 二尖瓣狭窄 正常 正常 控制心室率 二尖瓣关闭不全 增加 降低 轻度心动过速,桃源县人民医院,冠心病病人的术前评估,冠心病人施行非心脏手术病死率为一般病人的23倍 最常见原因是围术期心肌梗死 其次严重的心律失常和心力衰竭,桃源县人民医院,左室功能差 有两次以上心肌梗死史 有心
9、力衰竭的症状和体征 LVEDP18mmHg CI2.2L/m2.min LVEF0.4 左心室造影显示多部位心室活动障碍 体能差,桃源县人民医院,心肌再梗死的危险因素 心肌梗死与手术间隔时间 梗死后3个月内手术者,再梗死发生率为2737% 6个月内手术者,再梗死发生率为1118% 6个月后手术者,再梗死发生率为45% 因此 非心脏外科择期手术在MI后36个月进行 相对紧急手术在MI后46周为好 抢救生命的手术,在严密的监测下施行,桃源县人民医院,左心室功能状态和术前心绞痛的严重性 MI后运动耐量和左室功能较好,MI后46W恢复正常活动者,手术的绝对危险性较小 MI后心绞痛,左室功能减低,危险性
10、显著增大,桃源县人民医院,心绞痛病史患者围术期的危险因素 稳定性心绞痛患者,下列因素围术期急性心肌缺血发作的危险性增加 日常生活活动就可诱发心绞痛 平静ECG持续存在ST段下移和T波改变 患高血压 下列因素围术期急性心力衰竭的危险性增加 心脏肥大,心胸比值0.55 LVEF0.4 多次MI或心力衰竭史,桃源县人民医院,不稳定性心绞痛,尤其是4W内新发生的心绞痛,以及发作频率增加或持续时间延长的心绞痛患者,围术期并发心脏意外的危险性增加 如果外科情况允许,应推迟手术,进行积极的内科治疗,待心绞痛改善后再手术,桃源县人民医院,心脏疾病伴心律失常的术前评估,心脏传导阻滞 度型 术前常需安装人工心脏起
11、搏器 度 术前应置入永久性心脏起搏器 房室束支传导阻滞 双束支传导阻滞 室内传导系统的3支有两支发生传导阻滞 麻醉应有意外准备 3束支传导阻滞 麻醉风险较大,预后不良,死亡率较高,桃源县人民医院,病窦综合征 凡有昏厥病史与阿斯综合征者,术前应明确诊断后安装起搏器 心房纤颤 术前心室率应控制在7090次/分 室性早搏 偶发早搏,30次/小时以内 频发室早, 6次/分 多源性室早 二联,三联,四联率 室早发生在T波的上升支,桃源县人民医院,呼吸疾病患者 术前评估与准备,桃源县人民医院,术前肺功能评估,一.病史与临床症状 二.体格检查 三.常规实验室检查 血液学分析 胸部X线检查 心电图,桃源县人民
12、医院,四.动脉血气分析 是评价肺功能的最容易获得和最有效的定量指标 大手术病人术前PaCO245mmHg,PaO250mmHg为高危者,术后常需较长时间的呼吸支持,桃源县人民医院,五.评价肺功能的简易试验 屏气试验:正常人的屏气试验可持续30秒以上;20秒以上者,麻醉无特殊困难;如低于10秒,提示病人心肺储备能力很差,常不能耐受手术与麻醉. 测胸腔周经法:超过4cm以上者,提示无严重的肺部疾病和肺功能不全. 火柴火试验:点燃火柴放在距口部15cm处，快速呼气吹灭火柴者提示肺储备功能良好。 吹气试验: 深吸气后用力呼气，呼气时间3秒为正常，超过5秒示存在阻塞性通气功能障碍,桃源县人民医院,六.肺
13、功能测定 阻塞性:FEV1,FEV1/FVC,MMFR下降,TLC增加 限制性:FVC,FEV1降低,FEV1/FVC近乎正常,TLC降低,桃源县人民医院,大手术病人术前FVC小于预计值的50%,FEV12L或FEV1/FVC50%,MVV小于50L/min或预计值的50%,RV/TLC大于50%为高危者,术后可能需长时间呼吸支持或难以脱离呼吸机. 七.放射性核素定量肺显影,桃源县人民医院,肺功能检测项目 正常值 高度危险值 肺活量（VC） 2.443.47L 6.0kPa,估计术后并发肺功能不全的高度危险性指标,桃源县人民医院,术前准备,常规准备 控制呼吸道感染 解除支气管痉挛 糖皮质激素,
14、桃源县人民医院,上呼吸道感染患者的手术与麻醉时机,根据患者临床表现程度不同,分别对待手术与麻醉的选择. 如无发热,咳嗽不明显,胸部X线检查正常,成人短小浅表手术不属禁忌. 其他所有择期手术均应待患者临床症状消失后23周才考虑手术与麻醉.,桃源县人民医院,肝功能不全患者的术前评估,桃源县人民医院,术前肝功能评估,肝损害程度的估计,轻度损害 中度损害 重度损害 血清胆红素 51.3 mol/L 血清白蛋白 35g/L 3035g/L 30 g/L 腹水 无 易控制 不易控制 神经症状 无 轻度 昏迷前期 营养状态 好 尚好 差,消瘦 手术危险性 小 中 大,桃源县人民医院,肝病严重程度的分级计分法
15、,疾病严重性(分) 1 2 3 脑病(程度分级) 无 12 34 胆红素(mol/L ) 51 白蛋白(g/L) 35 2835 6 腹水 无 轻度 中重度,临床与生化检查,桃源县人民医院,56分(轻度肝损害) 手术危险性小 8或9分(中度肝损害) 手术危险性中等 1015分(重度肝损害) 手术危险性大,桃源县人民医院,肾功能不全患者的术前估计,桃源县人民医院,肾功能不全患者的术前估计,以血内生肌酐清除率为主要指标,正常值80120ml/min 在正常值30%以上,麻醉处理重点是保护肾功能 在正常值的20%30%,麻醉处理除保护肾功能外,也应注意麻醉药物的剂量 在正常值的5%20%,除上述外,
16、还需对其他脏器功能进行支持 在正常值的5%以下,麻醉危险性较大.,桃源县人民医院,肾功能损害分类,损害程度 轻 中 重 肌酐清除率 80100 5080 2150 20 (ml/min) 血尿素氮 1.797.14 7.514.28 14.6425 25.3535.7 (mmol/L),测定项目 正常值,桃源县人民医院,糖尿病患者手术的术前血糖控制,围术期控制血糖的必要性 如果血糖控制不佳,IDDM病人易导致酮症酸中毒 高血糖使血渗透压升高,可造成脱水,血容量减少以致细胞内脱水,出现神经精神症状,甚至高渗性昏迷,桃源县人民医院,血糖大于11.1mmol/L会减弱伤口的张力和延缓伤口的愈合 高血糖会加重心肌和脑的局部缺血 发生低血糖,全麻下,低血糖的早期症状不明显;如低血糖进一步发展,可出现神经症状,有生命危险,桃源县人民医院,糖尿病术前血糖控制的目标,空服血糖理想值 3.95.6mmol/L 可接受值 3.37.2mmol/L 最高不超过8.3 mmol/L 尿糖阴性或弱阳性 餐后1小时血糖理想值 小于8.9mmol/L 可接受值 小于11.1mmol/L 急诊手术前不一定要将血糖降至正常水平,维持在11.1mmol/L左右即可,桃源县人民医院,Thank you,