《急性ST段抬高型心肌梗死急诊经抽吸导管治疗后择期支架植入术的.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性ST段抬高型心肌梗死急诊经抽吸导管治疗后择期支架植入术的.doc（11页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、急性ST段抬高型心肌梗死急诊经抽吸导管治疗后择期支架植入术的临床研究河南中医学院第一附属医院心脏中心 解金红 关怀敏 陈玉善 罗明华 王贺 邱承杰 河南省新乡市中心医院心内科 王鹏飞*【摘 要】河南省医学科技攻关计划项目，编号：200902005 郑州市科技创新团队资助项目，编号：121PCXTD520河南省高校科技创新团队资助项目，编号 13IRTSTHN012通讯作者：关怀敏，男，主任医师，河南中医学院第一附属医院，联系电话：13603847890，E-mail： 目的 观察急性STEMI患者经导管抽吸使冠脉恢复“再灌注”后立即终止手术，择期再次PCI治疗的近期临床疗效。方法 回顾2009
2、年1月至2012年1月急性STEMI行急诊冠脉介入治疗60例。分为导管抽吸组（18例）和强化介入组（42例）。导管抽吸组是单纯通过反复抽吸血栓而使梗死相关血管（IRA）血流已达TIMI 3级，择期PCI术处理所有狭窄血管；强化介入组是导管抽吸血栓外和直接行IRA的支架植入，择期处理非靶病变。比较两组两次手术过程及1月后心功能等相关指标。结果 导管抽吸组二次术前的血清BNP、hs-CRP明显降低（P0.05），4例IRA免于支架植入术（P0.001），残余狭窄病变选择支架的直径小、长度短，高压球囊扩张及扩张压力小，心肌呈色3级水平高（P0.05，或P0.01）；效果无显著性差别。两组两次手术累计
3、时间、X线曝光时间、对比剂用量及病人经济支出方面，导管抽吸组均明显低于强力介入组（P0.05）；一个月时复查心脏彩超左室直径、EF值，导管抽吸组明显优于强力介入组（P0.05）。结论 STEMI患者急诊PCI时，先导管抽吸血栓充分恢复冠脉血流，强化抗凝保护下择期PCI术，即可及近期疗效可靠。【关键词】 急性STEMI，急诊PCI，导管血栓抽吸Clinical Study Of Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction Treated By Emergency Thrombus Aspiration And Elective Stent I
4、mplantation（Jie Jin-Hong, Guan Huai-Min, Chen Yu-Shan, Luo Ming-Hua, Wang He, Qiu Cheng-Jie）Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Henan University of TCM, Zhengzhou 450000, China； * Wang Peng-Fei（Department of Cardiology, Xin-xiang city center hospital）Corresponding author: Guan
5、 huai-min, E-mail: 【Abstracts】Objectives To explore the clinical efficacy in near future priority catheter thrombus aspiration to open infarcted relevant artery(IRA) and select other opportunity stents implanted in ST elevation myocardial infarction(STEMI) patients. Methods 60 patients with acute S
6、TEMI from department of cardiology in the first affiliated hospital of henan university of TCM between January 2009 to January 2012 were with high thrombus burden in IRA. 18 cases of them were taken for thrombus aspiration group (TAG), their IRA was able to be achieved TIMI 3 grade coronary flow onl
7、y using catheter thrombus aspiration. The other 42 cases were taken for intensify intervention group (IIG), which were immediately implanted stents after using catheter thrombus aspiration. Results Serum BNP, hs-CRP were decreased significantly in thrombus catheter aspiration group (TAG). 4 of 18 ca
8、ses were free of stents implanted in TAG, but all cases were implanted stents in IRA during emergency PCI in IIG, there was very significant difference between 2 groups(P0.001). The length and diameter of which was implanted stents, the pressure of after dilatation balloon inflated, and the MBG3 of
9、being gained all were significant difference between RSLs in TAG and CRLs in IIG(P0.05 or P0.01), Because of twice intervention opportunity, accumulative procedure time, X-ray exposure time, contrast agent dosage and relevant economic expenses all were better in TAG than IIG(P0.05). LVEDd and LVEF a
10、fter the procedure were more normal in TAG than IIGafter 1 month(P0.05). Conclusion It is an effective in near future that priority aspiration thrombus can open IRA and recover coronary flow during emergency PCI in acute STEMI, and implanting stents at other one opportunity accompanying intensify an
11、ti-thrombus treatment. 【Keywords】Acute STEMI, Emergency PCI, Catheter aspiration thrombus.急性ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）病理是冠脉斑块破裂致急性血栓堵塞管腔。急诊直接经皮冠状动脉介入(Percutaneous coronary intervention, PCI)是目前治疗STEMI，及时开通梗死相关动脉(Infarcted relative artery，IRA)、实现“再灌注”治疗的首选治疗策略。常规的急诊
12、PCI手术，是对STEMI患者行冠脉造影确定IRA后，常规球囊扩张并植入支架。最新急诊PCI术赋予了新的内容，即导管血栓抽吸后再行常规急诊PCI术治疗，提高了急诊PCI术治疗的疗效1，但急诊支架植入后贴壁不良、覆盖不全等所引起的不良事件发生率仍偏高。本文旨在对这一新的“结合体”拆分，观察急性STEMI患者急诊单纯导管抽吸方法使冠脉恢复“再灌注”后立即终止手术，择期再次PCI治疗的近期临床疗效。1. 资料与方法1.1对象 回顾2009年1月至2012年1月河南中医学院第一附属医院心内科收治STEMI患者急诊冠脉介入治疗，符合纳入条件的IRA高血栓负荷患者共60例。其中18例为导管抽吸组，急诊时单
13、纯通过抽吸血栓而使IRA血流已达TIMI 3或至少2级以上，同时还因病变复杂、或残余狭窄程度较轻、或血液动力学不稳定等因素而至此结束手术。另42例为强力介入组，除使用血栓导管抽吸外，急诊手术时立即进行球囊预扩张并一次性完成IRA的支架植入手术。本次造影是急诊手术1014日后为再次介入治疗的必须准备，依其结果确定进一步的PCI治疗方案。入选标准：（1）所有患者均符合急性STEMI的诊断和治疗指南2；（2）年龄在3060岁；（3）缺血性胸痛发作12 h；（4）病变部位为完全闭塞或次全闭塞；IRA近端无严重迂曲及明显钙化，直径3 mm。排除标准：（1）有心肌梗死或和冠脉搭桥病史；（2）有抗凝、抗血小
14、板治疗禁忌证；（3）有严重肝、肾功能障碍；冠脉造影显示左主干病变；（4）心源性休克；急性肺水肿不能平卧者。 1.2方法 所有患者急诊冠脉造影前均顿服负荷量阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg、阿托伐他汀40mg或瑞舒伐他汀20mg。取右桡动脉或股动脉为冠状动脉造影径路行冠状动脉造影，确定 IRA并观察血栓负荷及冠脉血流状况；术中给予标准肝素抗凝(100U/kg)，选择6F指引导管，先用BMW导丝通过IRA病变处至远端，经导丝送ZEEK血栓抽吸导管至病变部位，由病变近端至远端依次负压抽吸，此后在血栓部位反复移动，根据造影结果可以多次（3-6次）反复抽吸直至血栓影消失或明显减小，前向血流改善。经
15、抽吸导管推注IRA内b/a受体拮抗剂，10分钟后详细记录IRA内TIMI血流分级及心肌呈色(MBG)分级状况4,5。若支架置入，术中尽可能按规定的标准释放压力，一次性扩张释放支架到位，尽量避免高压或多次扩张。间隔1014天后再次冠脉造影，依结果确定导管抽吸组的残余狭窄病变（Remain Stenosis Lesion，RSL）及两组非IRA以外的罪犯（或缺血）相关病变（Culprit Relevant Lesioon, CRL）。规定所有病变均以狭窄程度70%为冠脉支架植入标准，比较导管抽吸组RSL病变和强力介入组急诊PCI及其CRL病变的处理过程；及不同干预措施两次次累计处理的相关指标及近期
16、（1个月）心功能等指标的变化。所有患者术后一月内均口服阿司匹林 0.1/日、氯吡格雷150mg/日，阿托伐他汀40mg/日或瑞舒伐他汀20mg/日6。1.3 统计学分析 所有数据均使用SPSS 19.0软件包处理，计量资料以均数标准差（）表示，计量资料的两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率或构成比表示，两组间比较采用2检验，P0.05为有显著性差异。2. 结果2.1两组术前一般临床资料比较 两组患者在年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病史、抽烟、IRA及CRL分布等均无统计学意义（P0.05）导管抽吸组血清BNP和Hs-CRP水平较强力介入组显著降低（均P0.001），详见表-1。表-1
17、两组患者一般临床资料比较导管抽吸组（n=18）常规介入组（n=42）P年龄（岁）47.38.449.89.10.30性别（男%）15（83%）36（85.7%）0.81吸烟（%）14（78%）25（60%）0.17高血压病史（%）12（67%）24（57%）0.49糖尿病史（%）3（16.7%）16（38%）0.10冠心病史（%）3（16.7%）9（21.4%）0.67二期术前血清BNP（mg/L）6961038021150.0004二期术前血清Hs-CRP(pg/ml)7.21.98.82.40.006梗塞相关血管（n）1842前降支10（55.5%）21（50%）0.69回旋支1（6%）3
18、（7%）0.80右冠脉7（39%）18（43%）0.76罪犯相关病变CRL（n）*1635前降支7（43.7%）16(45.7%)0.96左旋支3（18.8%）7(20%)0.92右冠脉6（37.5%）12(34.3%)0.77注：*包括IRA血管以外的多处CRL病变（急诊时造影资料）2.2两组IRA的PCI处理过程比较 导管抽吸组二次造影发现，IRA中2例病变狭窄程度小于50%，1例约60%，另1例约70%，后经冠状动脉压力导丝测定冠脉储备分数（FFR）大于0.8而选择保守治疗，共计免于支架植入4例。导管抽吸组择期处理IRA的RSL病变与强力介入组急诊PCI相比选择支架直径较大，支架长度较短
19、，多数使用高压球囊，最后扩张压力较大，达到心肌呈色分级3级比例较高（P0.05，或P0.01），详见表-2。表-2 两组IRA的PCI过程比较导管抽吸组 （n=18）强化介入组(n=42)P值IRA残余病变14(77.8%)0 (0.0%)0.000IRA无需支架（n,%）4( 22.2%)0 (0.0%)0.002术中无复流 (n,%)0 (0.0%)7 (16.7%)0.065植入支架直径（mm）3.10.32.90.40.048植入支架长度（mm）23.64.227.45.60.004 高压球囊后扩（n,%）10（71.4%）0（0.0%）0.002最大扩张压力（atm）15.42.81
20、2.82.50.002心肌呈色分级（n, %）14420-1级0 (0.0%) 8(19%) 0.082级1 (7%) 7(16.7%) 0.383级13(93%) 27(64.3%) 0.0292.3导管抽吸组IRA残余狭窄及CRL病变与强力介入组CRL病变处理比较 导管抽吸组择期处理IRA的RSL病变及CRL病变与强力介入组二期处理CRL病变处理相比，支架植入及其效果均无显著差别（P0.05）；但导管抽吸组不用球囊预扩张而直接植入支架的机会显著增高（P0.01），强力介入组CRL病变二次造影时虽然也有1例因狭窄减轻（50%）而免于支架植入，但与导管抽吸组免于支架植入的数相比有显著性差异（P
21、0.01），详见表-3。表-3 导管抽吸组IRA残余狭窄与强力介入组CRL病变处理比较导管抽吸组（n=14）强力介入组（n=34）P免于支架植入（n,%） 4（22.2%） 1（2.9%）0.002病变分布（n,%）LAD10(71.4%)16（47.6%）0.12LCX0（0.0%）6（17.6%）0.12RCA4（29.6%）12(35.2%)0.65病变形态（B2/C,%）28.6/71.429.4/70.60.95术中无复流（n,%)0(0.0%)1(3%)0.52植入支架直径（mm）3.10.33.060.40.70支架个数（枚）1.210.431.290.460.57植入支架长度（
22、mm）24.65.226.37.20.43直接置入支架（例，%）11（78.6%）13（38.2%）0.01高压球囊后扩（例，%）10（71.4%）26（76.5.6%）0.71最大扩张压力（atm）15.42.816.32.90.32心肌呈色分级（n,%）0-1级0(0.0%)2(5.9%)0.352级1(7%)4(11.8%)0.633级13(93%)28(82.3%)0.352.4两组两次手术（累计）处理过程比较 两组患者均有两次手术机会，如将单支病变或虽计划二次手术但经造影或其它检查（如，OCT，FFR）证实无需支架植入者排除在外，比较两组实际完成两次过程（即须有第二次PCI）及其相关
23、指标，累计手术时间、X线曝光时间、对比剂用量及病人经济支出方面，导管抽吸组均明显低于强力介入组（均P0.05），详见表-4。表-4 完成两次手术（累计）过程的两组比较（例）导管抽吸组（n=14）强力介入组（n=34）P平均手术时间（分）11019.512521.30.014平均曝光时间（分）25.94.829.36.50.036平均对比剂用量（ml）48748509570.039平均经济花费（万元）6.380.386.630.410.0372.5两种干预措施近期疗效比较 两组患者发病后一个月复查心脏彩超及血清Hs-CRP水平，结果显示导管抽吸组明显优于强力介入组（均P0.05），在血清BNP水
24、平上表现得更加显著（P0.01），两组患者住院期间及近一个月无主要不良心脏事件发生，详见表-5。表-5 发病一个月两种干预疗效比较导管抽吸组（n=18）强力介入组（n=42）P心脏超声LVDd(mm)50.47.655.38.30.026心脏超声EF（%）56.26.451.57.20.012血清BNP44779518980.008血请Hs-CRP6.21.67.92.70.016MACE事件00NS注：MACE事件，指死亡，因再次心绞痛住院治疗或血运重建，卒中3.讨 论急性STEMI治疗的主要目标是尽快开通闭塞血管，实现“再灌注”，恢复心肌有效血液供应。常规方法是经球囊扩张开通闭塞血管后置入
25、支架，这较单纯PTCA优点突出，尤其是新型药物涂层支架的应用，它不仅大大减少了病变血管壁的弹性回收，同时也避免了血管内膜的过度增生7。但由于病变局部大量血栓存在，加之整个操作过程中难免将血栓及斑块挤压成碎片并脱落远端，造成冠脉微循环栓塞，表现为慢血流、无再流或无心肌营养血流灌注，很难达到有效地再灌注治疗。血栓抽吸研究(TAPAS)试验证实急诊PCI球囊扩张或置入支架前应用血栓抽吸术可明显改善心肌再灌注，降低无复流发生率，降低1年内死亡率8。 实际临床实践中，急诊PCI治疗原则是只处理IRA，其余CRL病变均在二次手术时完成。本研究从临床实际出发将导管血栓抽吸与支架植入分期处理，选择合适的病人急
26、诊时利用血栓抽吸导管把高负荷的血栓经反复抽吸排出体外，若冠脉血流TIMI分级可达3级或至少2级以上，即可立即结束手术；然后在强有效的抗凝、抗血小板及抗炎药物保护下，待机体恢复到合适时机，连同处理CRL病变同时治疗IRA残余病变。研究结果显示STEMI患者在心肌梗死及急诊介入治疗双重因素叠加刺激下，引起全身超强的应激（包括炎症等）反应，血清BNP、Hs-CRP升高；在二次手术处理前，两者血清浓度仍升高，且强力介入组升高明显。此外，惊奇发现导管抽吸组在二次处理时造影发现有四例原有狭窄病变其严重程度显著减轻，可以免于支架植入，类似病例鲜有报告9。可能与炎症反应不仅损害心肌，恶化心功能，加重它斑块不稳
27、定相关。我们研究结果也显示导管抽吸组两次支架直径、长度、释放压力及术后心肌灌注指标心肌呈色显像等方面较急诊处理的强力介入组优势突出。同时还发现，导管抽吸组择期处理IRA残余狭窄及CRL病变与强力介入组二期处理CRL病变，两组PCI过程及其结果均无差异，但不用球囊预扩张而直接植入支架的比例明显较后者为高。其优势可能是因患者梗塞前IRA基础病变相对较轻，在STEMI的急性高反应期，冠脉痉挛、局部血栓负荷较重，造影显示血管细长，经导管抽吸物理清除加之强化抗凝、抗炎（他汀）治疗后机体恢复一定程度后再择期全面处理；减轻了血管的炎症反应，减少了高压球囊扩张的压力和无复流的机会10、降低支架贴壁不良等导致的
28、支架内血栓的发生率。因此，对于IRA病变单纯导管抽吸或强化抗凝抗炎治疗都只能解决部分问题，二者结合才是最佳的治疗。尽管两组都是两次手术，但二者有着本质的区别。两次手术累计计算，不管手术操作时间和X线曝光时间、对比剂使用量及病人医疗支出都有显著差别，导管抽吸组均明显低于强力介入组。缩短急诊手术时间，保证血流良好灌注，既能保证临床效果又能减少并发症；不足部分则通过第二次手术完全补偿。显然是一个值得进一步探索的急诊PCI救治模式。此外，一个月后随访显示左室舒张末内径和左室收缩功能均较强力介入组改善明显；血清BNP的变化更加显著，并伴有血清Hs-CRP的一致性改变；说明该方法近期良好的临床疗效。推测可
29、能与减轻易损斑块、易损血管、易损血液、易损心脏、易损机体的炎症反应也有一定关系11。但由于该方法临床适应症仅适合一部分病人，并且观察病例有限、时间较短，还有待于进一步观察总结。4. 参考文献1 De Luca G, Dudek D, Sardella G, et al. Adjunctive manual thrombectomy improves myocardial perfusion and mortality in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocar
30、dial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J, 2008, 29:3002-3010.2 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J. 中华心血管病杂志，2010,38(8): 675-690.3 Urzotta F，Trani C，Romagnoli E，et a1A pilot study with a new，rapid-exchange，thrombus-aspirating device in patients with thrombus-con
31、taining lesions：The Diver CEstudyJCatheter Cardiovasc Interv，2006，67：887-8934 The TIMI study group .The thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. Phase findingsJ. N Engl J Med, 1985, 312:932-9365 Vant Hof AW, Liem A, Suryapranata H, et al. Angiographic assessment of myocardial reperfusion
32、in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: Myocardial blush grade. Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Circulation, 1998; 97:23022306. 6. 韩亚玲，徐 凯，李 毅等，150mg高维持量氯吡格雷提高急性冠脉综合征患者药物洗脱支架植入术后的长期疗效，第三军医大学学报，2008,30（5）:435-438.7 Kastrati A, Dibra A, Spaulding C, et a
33、l. Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting stents vs. bare-metal stents in patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J.2007; 28:27062713.8 Pieter JV，Tone S，Iwan C vander H，et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the thrombus aspiration during percutaneous coronary
34、 intervention in acute myocardial infarction study (TAPAS)： a 1-year follow-up study J.Lancet,2008,371(9628)：1915-1920.9 Giovanni Paolo Talarico, MD; Francesco Burzotta, MD, PhD，et al. Thrombus Aspiration without Additional Ballooning or Stenting to Treat Selected Patients with ST-Elevation Myocardi
35、al Infarction. J Invasive Cardiol.2010; 22(10):49310 Niccoli G，Burzotta F，Galiuto L，et al.Myocardial no-reflow in humans J.J Am Coll Cardiol,2009,54(4): 281-292.11 Mahmoud S, Ran ia K, Yoram A, et al, Early inflammation and risk of long -term development of heart failure and mortality in survivors of acute myocardial infarction: predictive role of C-reactive protein . J Am Coll Cardiol, 2006, 47 : 962 -968 .