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1、慢性阻塞性肺疾病中医发病机理探究近况 摘要 慢性阻塞性肺疾病（COPD）中临床常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高。中医药在延缓COPD进程及治疗COPD方面具有一定的优势。作者结合近年来中医药对COPD的研究情况，着重分析、探析了COPD的中医病因病机特点，旨在为COPD的临床辨证施治提供可靠的依据。 关键词 慢性阻塞性肺疾病 中医病因 中医病机 文献综述 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种临床常见的慢性呼吸系统疾病。病变特点为气流受限不完全可逆，往往呈进行性发展，并伴有明显的肺外（全身）不良效应。与肺部对香烟、烟雾、有害颗粒或者气体的异常炎症有关1，包括慢性支气管炎和（或）肺气肿，
2、随着病情的发展，可出现肺源性心脏病、心功能不全、呼吸衰竭等严重的并发症，是临床死亡的主要原因。COPD由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担沉重，已成为一个重要的公共卫生问题。在我国，COPD同样是严重危害人民群体健康的重要慢性呼吸系统疾病。最近完成的一项流行病学调查显示，COPD约占我国40岁以上人口的8.2%，患病率之高十分惊人2。中医学认为COPD多属“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”范畴，其病程较长，病情反复发作，迁延难愈3。临床辨证常以病因病机为参考。本文结合目前研究的现状，就慢性阻塞性肺疾病的中医发病机制进行探讨。 1 COPD的病因 中医学中，COPD的发生发展是因先天不足（易患基因
3、），七情所伤，及六淫之邪（即自然界的风、寒、暑、湿、燥、火）侵袭，导致肺、脾、肾功能失调，从而引起主症咳、痰、喘4。COPD以外感六淫为主要诱发因素，肺、脾、肾虚、痰浊、血瘀为本病的内在病理病机变化，病机的特点是本虚标实，虚实并见，本虚以肺脾肾虚为主，标实以外邪、痰浊、血瘀等为主，痰、虚、瘀三者是本病缠绵迁延反复发作的根本原因5。素问评热病论谓“邪之所凑，其气必虚”，温疫论曰：“本气充实，邪不能入，本气亏虚，呼吸之间，外邪因而乘之。”COPD反复发作，并进行性的加重，呈现不可逆之趋势，最根本的原因就是机体虚弱，抵抗力低下，尤其是肺脾肾三脏之虚，成为COPD反复发作的核心6。COPD的病因病机转
4、化较为复杂，主要包括外感和内伤两方面。中医学认为，本病的病因主要是感受外邪、痰浊内蕴、情志失调、劳欲久病等，致使肺气上逆，失于宣降或久病气虚，肺虚及脾肾亏虚，脾失健运，肾失摄纳，而成本病。 1.1 反复感邪：丹溪心法喘曰：“六淫七情所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”认识到了六淫七情、饱食所伤、体质虚弱等皆为喘症的病因7。六淫厉气夹杂外袭于肺，经口鼻、皮毛蕴于肺，肺气郁闭，不得宣发，上逆而发为咳。风邪外袭，触动伏痰宿根，风痰交阻，肺失宣肃，故咳痰喘发作，临床多表现为或夹寒，或夹热，或夹燥等证候，从流行病学角度来看，呼吸道感染是诱发慢阻肺急性
5、发病或加剧的重要因素8。风热之邪犯肺又可蒸液为痰，阻滞气机。吸烟是COPD最主要的发病因素，此外还有风尘烟雾等，灼伤肺津，损伤肺体，阻碍气机，使肺失宣降，气逆咳喘；烟火易煎津为痰，痰阻气道，加重病情。反复感受外邪，致使肺虚，肺虚又易受外邪，导致本病久治不愈，而成慢性疾病9。 1.2 饮食不洁：饮食肥腻或嗜好生冷之食，损伤脾胃，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，堕阻肺气，气机上逆。湿痰郁久化火，可致痰火内郁。 1.3 劳欲过度：劳欲过度或久病体虚年老体弱，肺脾肾等耗损，肺虚津液失布，脾虚运化失常，停而为饮，聚而为痰。肺虚及阳，阳气不足，寒痰内停，阻滞气机。 1.4 情志刺激：悲忧伤肺，忧思伤脾，肺气
6、闭阻，脾气内结。素问举痛论说“悲则气消”。精神抑郁还可使肝失条达，肝气逆肺，肺失肃降，咳而喘逆9。反复感受外邪，致久咳不愈，耗伤肺气，脾虚生痰，肾不纳气，肺脾肾三脏的亏虚是其关键。所谓其标在肺，其制在脾，其本在肾。诸病源候论咳逆短气侯曰：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。” 2 肺虚是COPD的前提和基础 灵枢九针云：“肺者， 五脏六腑之盖也。”故有“华盖”之称。肺的主要生理功能是主气，司呼吸，主通调水道，朝百脉，主治节。肺在五脏之中与气的关系最为密切，素问五藏生成论篇云：“诸气者，皆属于肺。”素问六节藏象论篇
7、也云：“肺者，气之本。”所以说肺和人体的呼吸功能最为密切，肺是人体之气的主要来源之一，其司呼吸功能的正常与否，直接影响着气的生成，同时还对全身的气机起着重要的调节作用10。COPD的病位主要责之于肺，肺居胸中，宣行卫阳之气，以清肃下降为顺，壅塞为逆，肺气宣畅，则全身气机调畅，呼吸均匀，气血生化充足，运行协调。但肺为娇脏，不耐寒热，易受邪袭，肺主一身之气，肺病日久气虚，一则宗气化生不足；二则肺失宣肃，精气失布，最终致全身脏腑之气亏虚11。各种原因使肺气宣降失常，即可出现咳嗽、咳痰、气急、胸闷、喘息等症状。肺虚卫外不固，肺脏反复感邪，气机闭阻，宣降失宣，痰浊内生，久而不愈，损伤肺脏，波及脾肾，使其
8、生理功能减退，并产生病理性产物痰、瘀等，如此反复，使COPD病程缠绵，终成久病12 3 脾肾虚损是COPD的发展和转折 肺虚日久，子盗母气，致脾失健运，水谷不化，精微反酿痰湿，深伏于肺，日久则成脾虚。肺气不足，壅遏不宣，不能将脾所输之津液接受并宣发敷布全身，必滞留于脾，脾阳受困，脾气亦虚13。同时，脾虚又是COPD的易发体质，脾气是卫气来源的一部分，脾虚气弱，则卫气不足，肺卫不密，易感外邪。脾虚是COPD迁延不愈和加重的重要原因，脾土的虚弱，不能生肺金，使肺虚而久咳不愈，甚至咳而兼喘14。 随着COPD病势深入，由肺及肾，而致肾气亏虚，肾失摄纳，肾精不足，精不化气，或摄纳无权，影响肺主气司呼吸
9、的功能。肺与肾在水液代谢和呼吸运动上关系密切。肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。肾的纳气功能使肺的呼吸保持一定的深度13。何梦瑶在医碥气中论及“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深”。清沈金鳌杂病源流犀烛咳嗽哮喘源流中曰：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也。”肺虚及肾，肾不纳气，气喘日益加重，肾虚不能蒸化，津液不归正化，痰浊潴留愈盛，则喘咳持续难已15。肺肾有金水相生的“母子”关系，陈士铎在辨证奇闻中说：“久咳之人未有不伤肾者，以肺金不能生肾水而肾气自伤也。”故“母子相传”，肺病及肾，久则肾气衰惫，无力摄纳，气不归元，则喘出于肾也。若
10、进一步导致肾阳虚微，无力化气，肾无生气之根，则肺亦难为气之主，可见喘促气短，动则益甚；肾阳虚气不化水，水邪泛溢则肿，水凌心肺则心悸，喘咳不能平卧16。 中医慢性咳喘病的流行病学调查揭示，在咳喘发展至呼吸衰竭的进程中，存在着肺气未虚(实证)肺气虚肺脾气虚肺脾肾俱虚的症候演变17。从中医的病因病机角度分析，肺虚到脾虚、肾虚的发展过程是病情逐渐加重的过程。肺脾肾三脏俱虚是COPD发生、反复发作的病理基础，而肺脾肾虚弱又是形成痰瘀相结的原因。 4 痰瘀胶滞内阻是贯穿COPD病程的始终 痰和瘀是COPD的病理产物和致病因素，二者常相互影响，互生互助。慢阻肺瘀血是由多种内外致病因素影响血液的正常循经运行，
11、壅塞阻滞于脉道之中，或离经溢出于脉道之外。停积留着而成，使血液的形质和作用发生了根本性的改变，它既是某些病因所形成的病理产物，又是导致慢阻肺病情加重和产生并发症的病理因素成因虽多。但不外邪实与正虚这两方面病理因素所导致瘀血虽属有形实邪，但其本质又有正虚的一面，且与患者不同阶段的证候特点有着内在的联系18。它们的产生一方面是由于肺气不足，气化无力而气滞，气滞而血瘀，瘀久化热化火，日久炼液成痰而致瘀毒胶滞，另一方面，脾虚则生痰，痰瘀互结，日久亦化热化火，致瘀毒胶滞不解19。可见，痰的产生离不开肺脾肾等脏器的影响，肺虚不能化津，脾虚不能传输，肾虚不能蒸化，津液不归正化，痰浊愈益潴留；肺为贮痰之器，痰
12、浊蕴肺，病久势深，肺失治节，心脉失畅，不能鼓动血脉，则血瘀为凝；同时，气虚鼓动无力，也易致瘀，由此痰瘀互结互病，胶结难解13。 丹溪心法咳嗽曰：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”揭示了本病的病理因素主要是痰瘀阻碍肺气所致。痰热日久损伤气阴，气虚则气化津液无力，津液不得正化反酿成痰浊，而使阴津生化不足，相互影响，痰浊壅塞肺系气机，损及肺朝百脉，可致血瘀，气虚帅血无力可致瘀，瘀血内阻而使津液运行不畅，促使痰内生。终成痰瘀互阻，使肺之宣降失司，每感受外邪而诱发加重，喘嗽并作20。外邪入侵，又每借有形质者为依附，蕴贮于肺之痰浊是外邪最好的附着物，外邪与痰浊相合，胶着难去，危害身体。临证
13、所见多种临床表现皆由痰而引起，如咳嗽、咯痰粘稠量多色白或呈泡沫状、胸闷、喘促等为痰浊阻肺所致21。清唐容川说过：“有痰血作唆，其证咳逆倚息不能卧，内有痰血，则阻碍气道，不得开降是从壅而为痰，气壅则水壅，气即是水故也，水壅即为痰饮，痰饮为瘀血所阻，则冲犯肺经须知痰水之壅，由瘀血使然。” 5 多脏腑功能失调是COPD病情发展的必然结果 肺病日久，肺脾肾俱虚，气病及血，其痰浊、瘀血等病理因素由病络而传变，进一步累及其他脏器，其中尤其以心、脑功能失调最为显著。如脉因证治曰：“肺伤日久，必及于心肺病血瘀，必损心气。”COPD病初在肺，延及脾肾，病末累及心、脑等多脏，是一个由气及血，由血及气，再由气及血的
14、循环往复的过程，每个循环在病势和病位上都存在着变化13。在现代医学研究中，COPD肺血管损伤后，导致肺循环障碍，引起肺动脉高压，进而发展成肺源性心脏病，缺氧、二氧化碳的潴留等会导致呼吸衰竭和心力衰竭，微循环的障碍会带来多脏其功能的损害。 6 肺络郁滞是COPD脏腑损伤的载体和脏腑传变通道 肺通过脉络灌注气血津液，作为肺脏所需营养物质的载体，同时也是沟通联系其他脏器的通道。邪气犯肺，经由脉络传变，影响各脏腑经络中血气运行和精液输布，可致气滞、痰结、津凝、血瘀等一系列病理变化10。 总之，中医认为COPD发病主要在肺，肺脏感邪，迁延失治，痰瘀稽留，损伤正气，肺、脾、肾虚损，正虚卫外不固，外邪易反复
15、侵袭，诱使本病发作，其病理变化为本虚标实22。探讨COPD的中医基本病机可为临床辨证提供依据，防发病，治已病。 COPD是临床常见病、多发病，病程长，易反复发作，久而久之，将导致患者营养不良。这会使呼吸肌，尤其是膈肌的能量供应不足而发生萎缩，从而降低肺通气功能，导致呼吸功能衰竭。影响机体的免疫防卫系统，使肺和呼吸道防御功能受损，引起肺部的反复感染，导致病情恶化，严重影响患者的预后和生存质量。因此，目前医学界对COPD的治疗不仅强调发作期的救治，更重视稳定期的康复治疗，重视患者生存质量的改善。中医药对COPD稳定期的治疗优势日益明显。本文重点探讨了COPD的发病机制问题，关于该病的中医药康复治疗
16、，将在本研究的的基础上，更加准确地辨证论治，佐以各式各样祖国传统药食疗法，经过试验论证，复核各项机能指标，进一步深化研究。 7 参考文献 1中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南J.中华结核和呼吸杂志，2007，46(3)：254-261. 2施焕中.慢性阻塞性肺疾病M.北京：人民卫生出版社，2006：1. 3陈永厚.慢性阻塞性肺疾病中医病机探讨J.中国中医急症，2008，17(1)：58. 4许建中.慢性阻塞性肺疾病中医诊治探讨J.江苏中医药，2006,27(7)：4-5. 5焦阳，傅开龙，周平安.慢性阻塞性肺疾病中医临床研究述评J.中国中医基础医学杂志，200
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