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1、老年人衰弱综合征专家论坛 衰弱：一种重要的老年综合征 刘岁丰蹇在金 【关键词】衰弱；衰弱指数；肌少症 F r a i l t y ：a ni m p o r t a n tg e r i a t r i cs y n d r o m e L i uS u i f e n g ， Ji a nZ a i ji n G e r i a t r i c D e p a r t m e n to fZ h o n g s h a n H o s p i t a l ，X i a m e nU n i v e r s i t y ，X i a m e n3 6 1 0 0 0 ，C h i n a C
2、o r r e s p o n d i n ga u t h o r ：J i a nZ a i j i n ，E m a i l ：j i a n z a i j i n 1 2 6 c o r n K e yw o r d s F r a i l t y ；F r a i l t yi n d e x ； S a r c o p e n i a 近1 0 余年，衰弱已经逐步成为发达国家老年 医学研究的热点。我国老年人口的规模和老龄化 速度均位居世界第一，衰弱更应受到研究者和临床 医生的足够重视。目前，衰弱的病因未明，了解衰 弱的流行病学特点、临床特征、诊断和治疗，可及时 发现老年人衰弱状态
3、，尽早干预，减少跌倒、失能、 人院等风险，提高老年人的生活质量。 一、概念及重要性 衰弱越来越被认为是一种重要的老年综合征， 是指一组由机体退行性改变和多种慢性疾病引起 的机体易损性增加的综合征。其核心是老年人生 理储备减少或多系统异常，外界较小的刺激即可引 起负性临床事件的发生。 美国约翰霍普金斯大学医学院的F r i e d 博士 在2 0 0 1 年提出，衰弱是一种临床综合征，其特征是 生理储备功能减弱、多系统失调，使机体对应激和 保持内环境稳定的能力下降，对应激事件的易感性 增加 1 。加拿大学者R o c k w o o d 认为，衰弱是一种 健康缺陷不断累积而导致的危险状态 2 。
4、 2 0 0 4 年，美国老年学会定义衰弱是老年人因 生理储备下降而出现抗应激能力减退的非特异性 状态，涉及多系统的生理学变化，包括神经肌肉系 统、代谢及免疫系统改变，这种状态增加了死亡、失 能、谵妄及跌倒等负性事件的风险 3 。 D O I ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 2 5 4 9 0 2 6 2 0 1 5 1 2 0 0 3 基金项目：国家自然科学基金青年基金项目( 8 1 4 0 1 1 5 2 ) 作者单位：3 6 1 0 0 0 厦门大学附属中山医院老年医学部( 刘岁 丰) ；中南大学湘雅二医院老年病科( 蹇在金) 通信作者：蹇在金，E m a
5、i l ：j i a n z a i j i n 1 2 6 c o m 多数学者认同，衰弱是机体增加不良事件的危 险状态，往往是一系列慢性疾病、一次急性事件或 严重疾病的后果。高龄、跌倒、疼痛、营养不良、肌 少症、多病共存、多药共用、活动功能下降、睡眠障 碍及焦虑、抑郁等均与衰弱相关。 衰弱是老年人失能的前兆，是介于生活自理与 死亡前的中间阶段。与无衰弱的老年人比较，衰弱 老年人平均死亡风险增加1 5 5 0 。若能采取 相应的措施来预防衰老，可以延缓3 5 老年 人死亡的发生 4 。衰弱与共病、失能三者重叠，有 因果关系，但又是不同的概念 5 。衰弱和共病均可 预测失能，失能又加速了衰弱和
6、共病的进展，而共 病的作用互相叠加，共同促进衰弱的发展。 衰弱严重影响老年人的功能和生命质量，对健 康预期寿命构成重大威胁。衰弱是老年综合征的 核心，是尿失禁、跌倒、谵妄和抑郁等其他老年综合 征共同的危险因素，彼此相互促进，最终促成了失 能、住院、死亡的发生；同时，衰弱和其他老年综合 征有效相似治疗方法，如低体能干预。 二、流行病学 由于研究所采用的诊断标准的不同，衰弱的患 病率不一。国外多数研究采用F r i e d 标准，衰弱的 患病率随年龄而增加，6 5 岁以上老年人中衰弱的 患病率为7 ，8 0 岁以上老年人衰弱的比例高于 2 0 ，9 0 岁以上老年人的比例则高达3 0 4 0 蝌川
7、。 2 0 1 3 年发表的一篇系统评价纳入了2 4 项研 究，结果显示，依据不同的诊断标准，社区6 5 岁以 上老年人衰弱的患病率4 0 5 9 1 ，患病率随 增龄而增加，6 5 6 9 岁组为4 ，7 0 7 4 岁组为 7 ，7 5 7 9 岁组为9 ，8 0 8 4 岁组为1 6 L 5 J 。 最新的一篇系统回顾纳入了2 0 0 0 年以后的2 6 4 项 原始研究，发现老年女性衰弱的患病率比男性高 2 1 1 6 3 6 。多项研究表明，人住医疗机构 的老年人衰弱的患病率远高于社区老年人 7 - 8 。 万方数据 国内流行病学数据相对较少。中国台湾的研 究显示 9 | ，社区老年
8、人衰弱的患病率在4 9 1 4 9 之间。衰弱的易患人群为高龄、女性、慢病、 心衰、抑郁、处方药 8 种、独居、低收入以及低教 育老年人群。 四、发病学 衰弱的发病机制与病理生理较为复杂，目前尚 未完全明确。普遍认为，系统调节及功能失调是衰 弱发生的重要途径。现有的发病学说主要有： 1 生理储备显著降低：生理储备是指机体所展 现的、且能被调用的过多的结构和功能。衰老可以 是单一器官系统功能下降，也可以是多器官系统整 合功能明显下降，如果降至正常生理功能的3 0 ， 则称为衰弱。 2 多个生理系统失调：衰老、疾病使多个生理 系统失调，炎症因子如白细胞介素一6 ( I L - 6 ) 、C 一反
9、应蛋白( C R P ) 、凝血因子( ：C ) ，激素如生长激 素( G H ) 、胰岛素样生长因子1 ( I G F 一1 ) 、脱氢表雄 酮( D H E A ) 以及神经、营养等参与骨骼肌调节，这 些因子分泌异常促成肌少症，而肌少症是衰弱的关 键特征，可进一步促成衰弱 10 | 。衰弱的发生发展 中，骨骼肌、激素、免疫、炎症等起关键作用，自主神 经、中枢神经系统也发挥一定作用。 3 缺陷累积学说：由加拿大学者R o c k w o o d 提 出。即衰弱是由于健康不利因素( 如疾病、病残、失 能) 累积超过了维护健康的有利因素，机体储备功 能明显降低的综合反应 2 。 4 病理生理变化
10、：另一学者P a w 认为，活动缺 少( 散步、骑车、业余爱好、园艺、运动等时间( 2 1 0 m i n W ) 、营养不良( 体质量下降) 是衰弱发生发展 中的两个关键因素，应积极临床评估，早期干预。 5 衰弱是一个由生理型向临床表型转变的连 续过程：生理型即潜在生理变化，包括线粒体变化 ( 氧自由基增加、D N A 损伤、电子传递链障碍、线粒 体调节障碍) 和自身稳态功能下降( 分子自身稳态 系统变化、产能下降、耗氧减少、基因表达变化、自 身稳态交流系统变化、交感神经活动、骨骼肌、内分 泌、胰岛素抵抗、炎症、免疫、贫血) 。生理型逐步进 展，最终可转变为临床表型，包括易损性增加( 疲 劳
11、、步速慢、握力差、体质量下降、低体能) 和临床事 件( 跌倒、失能、急性病、住院、医源性死亡) 。 五、临床表现 F r i e d 等 5 在2 0 0 1 年的一项针对50 0 0 例 6 5 岁衰弱老年人的研究中，提出衰弱的5 项主要 表现：其中，疲劳感是失能和死亡强有力的独立预 测因子；步速慢是反映预后不良的最佳预测指标， 步速每提高0 1m s ，衰弱的风险下降，死亡率降 低，功能提高；无力是疲劳、失能、患病率和死亡率 的有力预测因子，握力差的老年人发生衰弱的风险 比握力正常的老年人高6 倍；不明原因的体质量下 降是指1 年内体质量下降 5 ；低体能则意味着 体力活动少。衰弱是缓慢、
12、逐渐发展的，其早期表 现为疲劳和步速慢，一旦发生就意味着有更多的相 关表现。衰弱作为临床事件的前期状态，可独立预 测3 年内跌倒发生率、日常生活活动能力( A D L ) 受损程度、住院率和死亡率。衰弱是一种即将发生 失能等I I 缶床事件的危险状态，需要及时识别与干 预。 六、诊断和评估 衰弱评估的对象是所有7 0 岁以上老年人或是 最近1 年内因慢性疾病导致体质量明显下降( 5 ) 的人群 5 。衰弱的诊断和评估目前缺少统一 的金标准，大多数学者在临床评估和临床研究中多 采用F r i e d 衰弱诊断标准和R o c k w o o d 的衰弱指 数( f r a i l t y i n
13、 d e x ，F I ) 。F r i e d 诊断标准的优点是简 单，能反映其潜在的病理生理机制，具有预测预后 价值；缺点则是低体能评估耗时，衰弱前期是否有 预测价值不明。F I 指个体在某一个时点潜在的不 健康测量指标占所有测量指标的比例。通常认为 F I 0 2 5 提示该老年人衰弱，F I ：0 0 9 O 2 5 为衰 弱前期，F I 0 0 8 为无衰弱老年人。F I 能很好地 预测老年人衰弱程度及临床预后，但评估的项目众 多，过程耗时较长，且需要专业人员进行，临床上尚 未普遍使用。此外，国际营养和衰老学会采用衰弱 问卷式评分( F R A I L 标准) ，是一种临床评估衰弱
14、简便快速的方法，包括以下5 项：疲劳感：上周多数 时间感到做每件事都很费力；阻力感：上一层楼都 困难；活动少：不能行走一个街区；多病共存 5 种 病；体质量下降：1 年内体质量下降 5 。符合3 项或以上即为衰弱E 1 1 。 在衰弱的诊断和评估过程中，需要注意的是， 衰弱和虚弱老年人是不同的概念，应避免混淆，见 表1 。 七、临床分期 根据F r i e d 衰弱表型的定义可以将衰弱分为 衰弱前期和衰弱期。在F I 上发展而来的临床衰弱 量表是一个准确、可靠且敏感的指标，该指标按照 老年人功能状态分为9 级 12 | 。该量表可以评估重 万方数据 1 2 8 8 史坐耋至匿堂苤查；! ! i
15、 生! ；旦笙! ! 鲞箜! ! 塑堕! 鱼! ! i 坐! ! 堕! ! 坐! 竺；! ! i ：! ! ：i ! ! 盥旦：1 2 度功能受损患者，更易于临床应用。 表1 衰弱与虚弱概念的比较 注：A D L ：日常生活活动能力评定量表 八、治疗 目前，衰弱的治疗尚处于探索阶段，针对性干 预衰弱的研究数据还很少。坚持锻炼是防治衰弱 的一项重要措施。以下是学者提出的可能有效的 方法：( 1 ) 基础疾病的治疗。关注那些潜在的、未控 制的、终末期疾病继发的衰弱，积极治疗基础疾病， 如：心衰、糖尿病、慢性感染、恶性肿瘤、抑郁和痴呆 等。( 2 ) 去除诱因。即使无基础疾病，也要去除可 纠正的因素
16、，如：药物、住院、手术、其他应激。( 3 ) 支持性干预。预防肌少症、体力活动少和营养不 良，规范高分解代谢药物( 如茶碱、优甲乐) 的使用。 ( 4 ) 康复护理。衰弱是老年综合征的核心，制定衰 弱患者的专业康复护理计划是预防不良事件非常 有效的方法。康复锻炼的抗阻训练，可增加肌量、 增强肌力和提高步速，太极拳可提高柔韧性和移动 平衡能力。衰弱前期和早期患者是防失能的最大 获益人群。( 5 ) 药物。衰弱的药物治疗是今后研究 的重点。正在研究中的药物有：激素类似物、性激 素受体调节剂、血管紧张素转化酶抑制剂( A C E I ) 、 中药、抗氧化物、V i t E 、V i t D 、类胡萝
17、卜素、硒、多不 饱和脂肪酸、脱氢表雄酮( D E H A ) 等 1 3 。4 | 。研究表 明，防治肌少症可能有利，但不能改善衰弱的致残 率。 九、预防 预防衰弱已经刻不容缓。衰弱最佳预防策略 包括：积极的生活方式，科学的饮食，适量、规律的 运动，良好的心态，有效控制慢病和老年综合征。 1 参 考文献 F r i e dL P ，F e r r u c c iL ，D a r e rJ ，e ta 1 U n t a n g l i n gt h e c o n c e p t s o f d i s a b i l i t y ，f r a i l t ya n dc o m o r b
18、i d i t y ： i m p l i c a t i o n sf o ri m p r o v e dt a r g e t i n ga n dc a r e J J G e r o n t o l ，2 0 0 4 ，5 9 ：2 5 5 2 6 3 2 C l e g gA ，Y o u n gJ ，I l i f f eS ，e ta 1 F r a i l t yi nO l d e r p e o p l e J L a n c e t ，2 0 1 3 ，3 8 1 ：7 5 2 7 6 2 3 W a l s t o nJ ，H a d l e yE C ，F e r
19、r u c c iL ，e ta 1 R e s e a r c h a g e n d af o rf r a i l t yi no l d e ra d u l t s ：t o w a r dab e t t e r u n d e r s t a n d i n go fp h y s i o l o g ya n de t i o l o g y ：s u m m a r y f r o mt h eA m e r i c a nG e r i a t r i c s S o c i e t y N a t i o n a l I n s t i t u t e0 nA g i n
20、 gR e s e a r c hC o n f e r e n c eo nF r a i l t yi n O l d e rA d u h s J JA mG e r i a t rS o e ，2 0 0 6 ，5 4 ： 9 9I - 1 0 0 1 4 S h a m l i y a nT ，T a l l e yK M ，R a m a k r i s h n a nR ，e ta 1 A s s o c i a t i o no ff r a i l t yw i t hs u r v i v a l ：as y s t e m a t i c l i t e r a t u
21、r er e v i e w J A g e i n gR e sR e v ，2 0 1 3 ，1 2 ： 7 1 9 - 7 3 6 E 5 3F r i e dL P ，T a n g e nc M ，W a l s t o nJ ，e ta 1 F r a i l t yi n o l d e ra d u l t s ：e v i d e n c ef o rap h e n o t y p e J JG e r o n t o l M e dS c i ，2 0 0 1 ，5 6 ：1 4 6 1 5 6 6 7 8 9 1 0 T h e o u0 ，C a n nL ，B l
22、o d g e t tJ ，e ta 1 M o d i f i c a t i o n s t ot h ef r a i l t yp h e n o t y p ec r i t e r i a ：S y s t e m a t i cr e v i e wo f t h ec u r r e n t1 i t e r a t u r ea n di n v e s t i g a t i o no f2 6 2f r a i l t y p h e n o t y p e si nt h eS u r v e yo fH e a l t h ，A g e i n g ，a n d R
23、e t i r e m e n ti nE u r o p e J A g e i n gR e sR e v ，2 0 1 5 ， 2 1 ：7 8 - 9 4 E v a n sS J ，S a y e r sM ，M i t n i t s k iA ，e ta 1 T h er i s ko f a d v e r s eo u t c o m e si nh o s p i t a l i z e do l d e rp a t i e n t si n r e l a t i o nt Of l f r a i l t yi n d e xb a s e do nac o m p
24、r e h e n s i v e g e r i a t r i ca s s e s s m e n t J A g eA g e i n g ，2 0 1 4 ，4 3 ： 1 2 7 1 3 2 J o o s t e nE ，D e m u y n c kM ，D e t r o y e rE ， e t a 1 P r e v a l e n c eo ff r a i l t ya n di t sa b i l i t yt op r e d i c ti n h o s p i t a ld e l i r i u m ，f a l l s 。a n d6 - m o n t
25、 hm o r t a l i t yi n h o s p i t a l i z e do l d e rp a t i e n t s J B M CG e r i a t r ，2 0 1 4 ， 1 4 ：1 L i uL K ，L e eW J ，C h e nL Y ，e ta 1 A s s o c i a t i o n b e t w e e nf r a i l t y ，o s t e o p o r o s i s ，f a l l sa n dh i pf r a c t u r e s a m o n gc o m m u n i t y - d w e l l
26、i n gp e o p l ea g e d5 0y e a r sa n d o l d e ri nT a i w a n ：r e s u l t sf r o mI - L a nL o n g i t u d i n a l A g i n gS t u d y J P L o SO n e 2 0 1 5 ，1 0 ：e 0 1 3 6 9 6 8 M i l t eR ，C r o t t yM M u s c u l o s k e l e t a lh e a l t h ，f r a i l t y a n df u n c t i o n a ld e c l i n
27、e J B e s tP r a c tR e sC l i n R h e u m a t o l ，2 0 1 4 ，2 8 ：3 9 5 4 i 0 1 1 C h a oC T ，H s uY H ，C h a n gP Y ，e ta 1 S i m p l es e l f - r e p o r tF R A I Ls c a l em i g h tb em o r ec l o s e l ya s s o c i a t e d w i t h d i a l y s i sc o m p l i c a t i o n s t h a no t h e r f r a i
28、 l t y s c r e e n i n g i n s t r u m e n t si nr u r a lc h r o n i c d i a l y s i s p a t i e n t s J N e p h r o l o g y ( C a r l t o n ) ，2 0 1 5 ，2 0 ： 3 21 - 3 2 8 1 2 R o c k w o o dK ，S t a d n y kK ，M a c K n i g h tC ，e ta 1 A b r i e fc l i n i c a li n s t r u m e n tt Oc l a s s i f
29、yf r a i l t yi ne l d e r l y p e o p l e J L a n c e t ，1 9 9 9 ，3 5 3 ：2 0 5 2 0 6 1 3 J e f f e r yC A l ，S h u mD W ，H u b b a r dR E E m e r g i n g d r u gt h e r a p i e sf o rf r a i l t y J M a t u r i t a s ，2 0 1 3 ，7 4 ： 2 1 2 5 1 4 0 k u r oM 1 ，M o r i m o t oS V i t a m i nDi nr e l a t i o nt O f r a i l t ya n dl o c o m o t i v es y n d r o m e J C l i nC a l c i u m ， 2 0 1 2 ，2 2 ：8 1 - 8 8 ( 收稿日期：2 0 1 5 - 0 7 3 0 ) ( 本文编辑：孟丽) 万方数据