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1、,血浆脂蛋白代谢,案例 男，21岁，待业。近6年来反复出现活动后心前区闷痛，每次持续310分钟，疼痛有时向左肩背部放射，休息可缓解。曾在医院检查发现血脂高并已服用他汀类降脂药三月，一周干体力活后发生持续性心前区闷痛，休息也不能缓解。入院检查主要发现脉搏110次/分。全身躯干四肢如肘关节伸侧、双手指蹼、双膝关节处、双脚跟腱部、双足趾蹼、骶尾部、臀部多处可见黄色结节性皮损，突出皮肤，大小不等，直径0.2-5.0cm。心界达阈值，心率110次/分钟，律齐。血脂检查结果如下表。冠状动脉造影明确冠心病诊断。 其父母为非近亲结婚，父亲40岁时因心脏病病故，另有一姐姐。母亲与姐姐的血脂检查如下：,Part
2、1 血脂分析,TC：代表血浆总胆固醇; TG:代表甘油三酯; HDLc代表血浆中高密度脂蛋白胆固醇; LDLC：代表血浆中低密度脂蛋白胆固醇; VLDL-C：代表血浆中极低密度脂蛋白胆固醇,血脂检查分析：（1）患者TC、LDL-C显著偏高 （2）HDL-C偏低； （3） TG、VLDL-C偏高对比分析：患者父亲死于心脏病，其母亲与姐姐TC值均高于正常值，综合分析推测为家族性高胆固醇血症（常染色体显性遗传）引发的冠心病；且患者血脂TC值大于母亲和姐姐TC值的2倍，患者应为双显性。,(一)TC、LDL-C（“坏”胆固醇） 显著偏高： （1）代谢：LDL是血清中携带胆固醇的主要颗粒，可经LDL受体途
3、径或单核-吞噬细胞系统清除。LDL受体途径：LDL的ApoB-100可被LDL受体识别与结合，经内吞作用进入细胞，并与溶酶体融合。,(2) 异常原因： 与脂蛋白代谢相关酶或受体基因缺陷是引起体 内LDL显著升高的主要原因； 血浆总胆固醇（TC）水平受LDL-C影响，LDL-C含量升高，TC含量也升高,(3)结果：LDL-C水平升高与冠心病的发生呈正相关。受体途径受阻、机体LDL主要被单核-吞噬细胞系统及血管内皮细胞清除。血浆中高浓度LDL-C经氧化修饰作用后，被清道夫受体结合，被巨噬细胞或血管内皮细胞摄取，形成泡沫细胞，并停留在血管壁内，从而沉积了大量的胆固醇，尤其是胆固醇酯，促使动脉壁形成粥
4、样硬化斑块。有研究显示冠心病死亡中，77%归因于胆固醇水平的增高。,（2）HDL-C（“好”胆固醇）偏低,HDL的主要功能胆固醇的逆向转运：将肝外组织细胞中的胆固醇通过血液循环转运到肝脏进行代谢（最主要临床价值是能够将动脉粥样硬化斑块的泡沫细胞转移至肝脏），是冠心病的保护因子。,分析：当HDL含量低时，血脂及血垢的清运速度小于沉积速度，血脂增高，沉积加快，硬化逐渐加重.临床上将HDL-C下降作为冠心病血脂危险因素指标之一: HDL0.907mmol/L时，冠心病发病危险性为HDL1.68时的8倍；HDL每升高0.5，冠心病的发病率下降50%。,（3）TG和VLDL-C偏高,（1）VLDL-C主
5、要由肝脏合成，其重要的功能是运输内源性的TG，；正常的极低密度脂蛋白没有致动脉硬化作用，不是冠心病的主要危险因素，但其代谢产生的IDL具有致动脉硬化作用。 （2）TG偏高表明患者存在代谢障碍，会导致“血稠”，对人体的主要危害主要是引起动脉粥样硬化、造成血管堵塞和形成血栓。,Part 2 案例诊断,男，21岁，待业。近6年来反复出现活动后心前区闷痛，每次持续310分钟，疼痛有时向左肩背部放射，休息可缓解。曾在医院检查发现血脂高并已服用他汀类降脂药三月，一周干体力活后发生持续性心前区闷痛，休息也不能缓解。,冠心病临床特点 1.疼痛部位：疼痛从胸骨后或心前区开始，向下颌、左上肢、右肩放射，休息可有所
6、缓解； 2.持续时间：1-5min,不超过15min 3.诱因：劳累、寒冷或饱餐,入院检查主要发现脉搏110次/分。全身躯干四肢如肘关节伸侧、双手指蹼、双膝关节处、双脚跟腱部、双足趾蹼、骶尾部、臀部多处可见黄色结节性皮损，突出皮肤，大小不等，直径0.2-5.0cm。心界达阈值，心率110次/分钟，律齐。,一种异常的局部性皮肤的隆起，由大量胆固醇沉积在真皮真皮下所致,家族性高胆固醇血症familialhypercholesterlolemia,FH,以血浆低密度脂蛋白和胆固醇水平升高为特征 LDL受体的缺陷是发病的重要原因 常染色体显性遗传 导致动脉粥样硬化和早发冠心病的重要危险因素,临床特点
7、高胆固醇血症 特征性黄色瘤 早发心血管疾病家族史,LDL受体缺陷是常染色体显性遗传，纯合子携带者细胞膜LDL受体完全缺乏，杂合子携带者LDL受体数目减少一半，血浆胆固醇分别高达15.620.8mmol/L,7.810.4mmol/L.,AA,Aa,LDL受体减少或缺乏，导致肝脏对血液循环中LDL-c 的清除能力下降，进而引起血液循环中LDL-c增高。过量的LDL-c沉积于心脑等部位血管的动脉壁内，将逐渐形成动脉粥样硬化性斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血最终会引发冠心病。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。,Part 3 冠心病发病机制,一、乳头肌功能失调或断裂 二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全。 二、心脏破裂常在心肌梗死1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。,Part 4冠心病并发症,三、栓塞 左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾、或四肢等动脉栓塞。 四、心室壁瘤 主要见于左心室，体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广。 五、心肌梗死后综合征心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。,The end,