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1、Medication Reconciliation,Department of Clinical Pharmacy, Sichuan Provincial People s Hospital WuYue,1,一类特制,Contents,2,Contents,3,What is Medication Reconciliation,National Patient Safety Goal,4,定义：药物重整是比较患者目前正在应用的所有药物方案与药物医嘱是否一致的过程。 进行药物重整的目的：避免药物差错(如：漏服药物、重复用药、剂量差错、药物相互作用)。 这些药物可以是处方药、非处方药(OTC)、替
2、代治疗药物(如天然药 物)、保健品等。 哪些环节需要进行药物重整：医疗中的每一个保健环节的转换(如入院、转科和出院)都涉及到开立新的医嘱或者重开已有的医嘱药物，这些过程都需要药物重整。这些转换的保证环节包括不同医院(setting)、不同病区(service)、不同的卫生保健人员(practitioner)和不同的监护层次(如ICU到普通病房)之间。,What is Medication Reconciliation,5,This process comprises five steps：,What is Medication Reconciliation,6,7,一类特制,Canada：Re
3、quired Organizational Practice，ROP Holland：Patient Safety Program,8,一类特制,Contents,9,Why should we do Med-Rec,Implementing medication reconciliation from the planners perspective: a qualitative study. BMC Health Serv Res. 2014 Jul 4;14(1):290.,10,Medication reconciliation at hospital discharge: evalu
4、ating discrepancies. Ann Pharmacother. 2008 Oct;42(10):1373-9. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ. 2005 Aug 30;173(5):510-5.,Why should we do Med-Rec,11,12,Contents,13,14,Carolinas Medical Center Mercy：成人社区医院，120在院
5、病人和每天约23个新入院病人。 服务范围：pulmonary, orthopedic整形, dialysis透析, bariatric减重, and cardiovascular care心血管疾病护理 药学部24小时开放，为8个姊妹单位提供after-hours服务，为2个姊妹单位提供24小时服务。有药师26人，药学技术员29人。 药师的主要职责：ICU查房，抗凝药物及抗菌药物管理，患者抗凝教育，用药监护及干预，以及经过这项研究后，进行入院时患者药物重整。 药学技术员的主要职责：药物的上架，调剂，分发。经过这项研究后，在入院时获取患者用药史。,15,2006，多部门协作进行药物重整：护士获取
6、用药史，医生进行重整及下达医嘱，药师审核干预 Carolinas Healthcare System(CHS)要求：获取每个入院患者药物史的准确率90%，以表格的形式进行药物重整率90% 研究方法：药学技术员在Mercy的高峰入院时间（ 10:30 a.m. to 8:00 p.m ）获取患者用药史，药师检查用药史并及时干预（准确度） 药师交叉检查核对药物清单和住院医嘱，如果药物偏差发生及时干预 (药物重整的内容).,16,2008.12008.6 多部门协作进行药物重整 2008.72008.12 药学人员进行药物重整 注：所有入院病人均为通过急诊或入院处入院的患者，手术患者及经药房介绍入院
7、患者均排除在外。,17,18,一类特制,19,Contents,20,How to do Med-Rec,21,Different levels of medication review,Medicationreview andreconciliationwith cooperation between pharmacist and general practitioner and the benefit for the patient: a systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2012 Jul;74(1):16-33.,22,Characteris
8、tics of types of medication reviews,Medicationreview andreconciliationwith cooperation between pharmacist and general practitioner and the benefit for the patient: a systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2012 Jul;74(1):16-33.,23,Medication reconciliation form,Carolinas Healthcare System medication
9、 reconciliation form Easternhealth medication reconciliation form UPMC-Medication Reconciliation Worksheet 和睦家医院入院药物重整表 新加坡中央医院药物重整服务,24,25,方法： 11个药学学生， 2家医院（Vanderbilt University Hospital (VUH) and Brigham and Womens Hospital (BWH)）， 参与药师对心血管疾病低教育水平患者的干预研究 Pharmacist Intervention for Low Literacy i
10、n Cardiovascular Disease (PILL-CVD) study semistructured one-on-one interviews , which were coded systematically in NVivo. 药师提供他们对入院及出院药物重整，住院患者咨询，对提高患者药物依从性进行简单帮助（例如：分发小药盒，给病人制定每天的药物治疗时间表），电话随访的看法。,26,结果： 药师认为药物重整虽然耗时，但是在改进患者转诊的过程中发挥了最重要的角色，特别是通过入院时对用药史错误的及时发现和更正。同时在进行药物重整时，他们也可以识别哪些患者对自己所用的药物理解较差而
11、需要额外的咨询。 对提高患者药物依从性进行简单帮助，这一点对健康教育水平低的患者很有价值，而对接受了足够健康教育的患者作用不大。 药师对提升药物重整效率及改善患者出院流程的建议,27,28,这篇文章综合分析了18个关于转诊时药物重整价值的研究， 发现： 大部分患者在转诊过程中没有发生无意识的药物差错 只有部分无意识的药物差错具有临床意义 药物重整对转诊及出院后患者的益处尚不明确,29,WHY? 1、文章纳入的研究以出院后在30天内急诊就医及再入院为无意识的药物差错所致总体不良事件观察的终点，而这一时间可能偏短 2、常用的治疗慢性病的药物，如：降脂药、抗血小板及抗凝药、甲状腺素、抗骨质重吸收药物及抑酸剂，是最常出现无意识的药物差错的范例，但中断使用不常在出院30天内导致严重后果 3、一般认为的高危患者-老年患者，虽合并慢性疾病多，但医务人员一般熟悉其疾病及用药，反而不是出现无意识的药物差错的真正高危人群,30,因此，针对无意识的药物差错所致临床不良事件的观察，需要观察终点时间更长的研究，以及更合适的判断临床不良事件的标准，以更好评估药物重整对转诊或出院患者长期获益的价值。,31,Thank You !,32,一类特制,