1、心力衰竭心力衰竭临沂市人民医院临沂市人民医院老年病科老年病科疾病概要疾病概要1慢性心力衰竭慢性心力衰竭 病因与发病机制病因与发病机制 临床表现临床表现 治疗治疗要点要点 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施2急性心力衰竭急性心力衰竭3心心力力衰衰竭竭目录疾病概要疾病概要l概念概念 【心心力力衰衰竭竭】（heart failure）简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。疾病概要疾病概要l 主要临床特征：肺循环和（或）体循环瘀血 组织血液灌注不足 呼吸困难、疲乏和液体潴留l 需
2、要强调的是心力衰竭，并不是一个独立的疾病，是是各各种种心心脏脏疾疾病病发发展展到到终终末末期期阶阶段段，其主要病因包括，冠心病、高血压、糖尿病、心肌病、心脏瓣膜病等。疾病概要疾病概要u心力衰竭的分类心力衰竭的分类按发生按发生速度速度分分按发生按发生部位部位分分按按 性性 质质 分分急性心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 较常见较常见左心衰左心衰右心衰右心衰全心衰全心衰收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 chronic heart failure一、病因及病理生理一、病因及病理生理（一）病因（一）病因 缺血性心肌损害、心肌炎及心肌病、代谢障
3、碍性疾病 1 1、原发性心肌损害、原发性心肌损害 压力负荷过重（后负荷）-如高血压等容量负荷过重（前负荷）-如心瓣膜反流性疾病2 2、心脏负荷过重、心脏负荷过重（二）诱因（二）诱因l感染感染：肺部感染、上呼吸道感染：肺部感染、上呼吸道感染l心律失常：房颤是诱发心衰的重要因素心律失常：房颤是诱发心衰的重要因素l血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多l过度体力活动或情绪激动、精神过于紧张过度体力活动或情绪激动、精神过于紧张l治疗不当：不恰当停药治疗不当：不恰当停药l高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢l原有心脏病加重原有心脏病加
4、重呼吸道感染是最常见、最重要的诱因（三）发病机制（三）发病机制各各 种种 病病 因因心肌收缩力下降心肌收缩力下降心脏负荷增加心脏负荷增加心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能异常心功能异常心力衰竭心力衰竭心心 功功 能能 代代 偿偿 方方 式式（四）病理生理（四）病理生理一、代偿机制一、代偿机制1.Frank-Starling1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）机制（主要针对前负荷增加）2.2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）神经体液的代偿机制（心脏排血量不
5、足，心房压力增高时）（1 1）交感神经兴奋性增强）交感神经兴奋性增强（2 2）肾素血管紧张素系统（）肾素血管紧张素系统（RASRAS）激活）激活 可引起心肌重塑可引起心肌重塑（3 3）其他体液因子）其他体液因子（四）病理生理（四）病理生理二、心肌收缩性减弱二、心肌收缩性减弱 收缩蛋白破坏、能量代谢紊乱、心室重构等收缩蛋白破坏、能量代谢紊乱、心室重构等三、心脏舒张功能不全三、心脏舒张功能不全 1 1、心脏主动舒张异常、心脏主动舒张异常 2 2、心室顺应性降低、心室顺应性降低四、心室各部舒缩功能不协调四、心室各部舒缩功能不协调二、临二、临 床床 表表 现现（一）左心衰竭（一）左心衰竭 主要以肺循环
6、淤血和心排血量降低表现为主主要以肺循环淤血和心排血量降低表现为主主要以肺循环淤血和心排血量降低表现为主主要以肺循环淤血和心排血量降低表现为主1 1、症状、症状（1）呼吸困难）呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难-早期早期症状症状 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难-典型典型表现表现 端坐呼吸端坐呼吸-反应反应心衰程度心衰程度（2 2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻（3 3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少）心输出量降低：头晕、乏力、尿少2.体征体征 原心脏病体征原心脏病体征 奔马律奔马律 两肺底湿啰音（多在两肺底，随体位改变）两肺底湿啰
7、音（多在两肺底，随体位改变）（二）右心衰竭（二）右心衰竭主要以体循环淤血主要以体循环淤血主要以体循环淤血主要以体循环淤血表现表现表现表现为主为主为主为主 1.1.1.1.症状症状症状症状 （1）胃肠道症状胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少少 （2 2）劳力性劳力性呼吸困难呼吸困难右心衰最常见的症状2.2.体征体征 颈静脉征：颈静脉征：颈静脉征：颈静脉征：颈静脉充盈、怒张 肝脏肿大肝脏肿大肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹
8、水水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性紫绀：周围性紫绀：周围性 心脏体征心脏体征心脏体征心脏体征颈静脉怒张下肢凹陷 性水肿是右心衰的主要体征（三）全心衰竭（三）全心衰竭左心衰表现左心衰表现 +右心衰表现右心衰表现（四）心功能分级及客观评价（四）心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态I I体体力力活活动动不不受受限限制制。一一般般体体力力活活动动不不引引起起过过度度疲疲劳劳、心心悸悸、呼吸困难或心绞痛呼吸困难或心绞痛IIII体体力力活活动动轻轻度度受受限限。休休息息无无症症状状，一一般般体体力力活活动动即即引引起起上上述述症状症状IIIIII体
9、力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状IVIV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重 三、治三、治 疗疗 要要 点点（一）治疗目的 缓解症状缓解症状缓解症状缓解症状-纠正血流动力学纠正血流动力学纠正血流动力学纠正血流动力学 改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量-提高运动耐量提高运动耐量提高运动耐量提高运动耐量 延长寿命延长寿命延长寿命延长寿命-防止心肌损害加重防止心肌损害加重防止心肌损害加重防止心肌损害加重（二）治疗方法l病因治疗：去除或限制病因，消除诱因病因治疗：
10、去除或限制病因，消除诱因l一般治疗：休息、限盐、限水一般治疗：休息、限盐、限水l基础治疗：强心、利尿、扩管基础治疗：强心、利尿、扩管l治疗进展：治疗进展：ACEI（ARB）、）、-阻滞剂阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂、洋地黄醛固酮受体拮抗剂、洋地黄 三腔起搏器、心脏移植三腔起搏器、心脏移植是抑制慢性心衰病人肾素-血管紧张素系统的首选药物（三）药物治疗1 1、减轻心脏负荷、减轻心脏负荷 利尿剂利尿剂-降低心脏前负荷，最常用的药物降低心脏前负荷，最常用的药物 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米 保钾利尿剂：螺内酯保钾利尿剂：螺内酯 血管扩张剂血管扩张剂-降低前负荷或后负荷降低前负荷
11、或后负荷 扩张静脉：硝酸酯类扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：扩张动脉：ACEI、肼苯哒嗪、肼苯哒嗪 扩张动脉及静脉：硝普钠扩张动脉及静脉：硝普钠2 2、强心剂、强心剂增强心肌收缩力增强心肌收缩力 洋地黄类药物洋地黄类药物 静脉：西地兰静脉：西地兰 0.4mg/0.4mg/支支 口服：地高辛口服：地高辛0.25mg/0.25mg/片片 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 1 1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农药物治疗药物治疗-洋地黄类药物洋地黄类药物机制：机制：直接增强心肌收缩力直接增强心肌收缩力-
12、提高心排血量提高心排血量 电生理作用电生理作用-抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性 兴奋迷走神经兴奋迷走神经-对抗交感神经兴奋的不利影响对抗交感神经兴奋的不利影响适应证：适应证：心力衰竭心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳，同时伴有快速房颤者最佳 心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及 房扑伴快速心室率房扑伴快速心室率 可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率3、改善心室重构、改善心室重构 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体
13、阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂4、改善心肌能量代谢、改善心肌能量代谢5、其他治疗、其他治疗 血液透析、心脏再同步化治疗（血液透析、心脏再同步化治疗（CRT）、心脏移植等）、心脏移植等四、实施护理四、实施护理（一）护理诊断（一）护理诊断1、气体交换受损、气体交换受损 与肺瘀血有关与肺瘀血有关与肺瘀血有关与肺瘀血有关2、活动无耐力、活动无耐力 与心排出量下降有关与心排出量下降有关与心排出量下降有关与心排出量下降有关3、体液过多、体液过多 与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量
14、减少有关4、焦虑、焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关与病程长、病情反复及担心预后有关与病程长、病情反复及担心预后有关与病程长、病情反复及担心预后有关5、潜在并发症、潜在并发症 洋地黄中毒、电解质紊乱洋地黄中毒、电解质紊乱洋地黄中毒、电解质紊乱洋地黄中毒、电解质紊乱（二）护理目标（二）护理目标l呼吸困难减轻呼吸困难减轻l血气结果正常血气结果正常l心排出量增加心排出量增加l水肿、腹水减轻或消失水肿、腹水减轻或消失l焦虑减轻焦虑减轻l无洋地黄中毒及电解质紊乱无洋地黄中毒及电解质紊乱l及时发现及控制洋地黄中毒或电解质紊乱及时发现及控制洋地黄中毒或电解质紊乱（三）护理措施（三）护理措施1 1、休息与
15、活动、休息与活动2 2、饮食、饮食 、低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气 的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。、限盐、限水限盐、限水 轻度心衰轻度心衰 食盐在食盐在5g/d5g/d以下以下 中度心衰中度心衰 食盐在食盐在2.52.53g/d3g/d以下以下 重度心衰重度心衰 限制食盐在限制食盐在1g/d1g/d以下。以下。大量利尿的病人，盐的摄入量应小于大量利尿的病人，盐的摄入量应小于5g/d5g/d。3 3、避免诱发因素：避免呼吸道感染、避免诱发因素：避免呼吸道感染、控制输液量及速度、保持大便通畅控制输液量
16、及速度、保持大便通畅4 4、病情观察、病情观察5 5、吸氧、吸氧 一般：一般：2-4L/min2-4L/min 肺心病：肺心病：1-2L/min1-2L/min 6、用药护理、用药护理（1）洋地黄类药的护理）洋地黄类药的护理 小（消化）心（心脏）留神（神经）小（消化）心（心脏）留神（神经）毒性反应主要有毒性反应主要有 （1）胃肠道反应）胃肠道反应 （2）神经系统症状）神经系统症状 （3）视觉异常）视觉异常 （4）心心律律失失常常：最最常常见见为为室室性性期期前前收收缩缩二二联联律律、非非阵阵发发性性交交界界区区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞
17、l监测监测 使用洋地黄前、中、后问症状，数心率使用洋地黄前、中、后问症状，数心率l洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄为首要措施；立即停用洋地黄为首要措施；有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂 纠纠正正心心律律失失常常，快快速速型型心心律律失失常常首首选选苯苯妥妥因因钠钠或或利利多多卡卡因因；对对缓缓 慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器；慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器；洋地黄特异抗体。洋地黄特异抗体。（2 2）利尿剂的应用及护理）利尿剂的应用及护理 给药时间：尽量白天给药时间：尽量白天 观察观察 记记2424小时出
18、入量（尿量）小时出入量（尿量）有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）有无高尿酸有无高尿酸 体重是否减轻体重是否减轻（3）-受体阻滞剂的应用及护理受体阻滞剂的应用及护理 血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管扩张剂的应用及护理）血管扩张剂的应用及护理 观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、避光输液，避免长期大剂量使用。避光输液，避免长期大剂量使用。（5）ACEI的应用及护理的应用及护理 观察血压、血钾、干咳、肾功能观察血压、血钾、干咳、肾功能
19、7、心理支持、心理支持 情情情情绪绪绪绪波波波波动动动动过过过过大大大大会会会会加加加加重重重重病病病病情情情情。因因因因此此此此，在在在在治治治治疗疗疗疗、护护护护理理理理工工工工作作作作中中中中应应应应以以以以热热热热情情情情关关关关怀怀怀怀的的的的态态态态度度度度、真真真真诚诚诚诚关关关关注注注注的的的的表表表表情情情情、亲亲亲亲切切切切和和和和蔼的言语对待病人。蔼的言语对待病人。蔼的言语对待病人。蔼的言语对待病人。8、健康指导、健康指导 避免诱因；用药指导；门诊随访指导避免诱因；用药指导；门诊随访指导 健健健健康康康康教教教教育育育育对对对对患患患患者者者者的的的的康康康康复复复复十十
20、十十分分分分重重重重要要要要。在在在在病病病病情情情情好好好好转转转转并并并并稳稳稳稳定定定定后对患者及其家属进行相关知识后对患者及其家属进行相关知识后对患者及其家属进行相关知识后对患者及其家属进行相关知识宣教。宣教。宣教。宣教。急性心力衰竭Acute heart failure 概念概念 【急急急急性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭】由由于于急急性性心心脏脏病病变变引引起起心心排排血血量量在在短短时时间间内内急急剧剧下下降降，甚甚至至完完全全丧丧失失了了心心排排血血功功能能，导导致致组组织织、器器官官灌灌注注不不足足和和急急性性瘀瘀血血的的综合征综合征（一）病因（一）病因 1 1、急性
21、弥漫性心肌损害、急性弥漫性心肌损害 2 2、急性而严重的心脏负荷增加、急性而严重的心脏负荷增加 3 3、严重心律失常、严重心律失常（二）发病机制（二）发病机制心排血量急剧下降心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿急性肺水肿（三（三）症状症状1 1、表情恐惧、表情恐惧、表情恐惧、表情恐惧2 2、突发极度呼吸困难、突发极度呼吸困难、突发极度呼吸困难、突发极度呼吸困难 常被迫取端坐位常被迫取端坐位常被迫取端坐位常被迫取端坐位3 3、频繁咳嗽、咳大量白色、频繁咳嗽、咳大量白色、频繁咳嗽、咳大量白色、频繁咳嗽、咳大量白色 或
22、粉红色泡沫样痰或粉红色泡沫样痰或粉红色泡沫样痰或粉红色泡沫样痰（四）体征（四）体征1 1、两肺布满湿啰音、哮鸣音、两肺布满湿啰音、哮鸣音2 2、心脏体征、心脏体征 心率增快，可闻及舒张期奔马律心率增快，可闻及舒张期奔马律3 3、皮肤湿冷、皮肤湿冷4 4、血压早期、血压早期，病情如不缓解可持续，病情如不缓解可持续，甚至休克，甚至休克（五）抢救与护理（五）抢救与护理 1 1、体位、体位、体位、体位:立即端坐位，双腿下垂立即端坐位，双腿下垂立即端坐位，双腿下垂立即端坐位，双腿下垂2 2、酒精吸氧：、酒精吸氧：、酒精吸氧：、酒精吸氧：6-8L/min6-8L/min，50%50%酒精湿化酒精湿化酒精湿化酒精湿化3 3、镇静：吗啡肌注、镇静：吗啡肌注、镇静：吗啡肌注、镇静：吗啡肌注或静脉注射（呼吸功能或静脉注射（呼吸功能或静脉注射（呼吸功能或静脉注射（呼吸功能 障碍者禁用障碍者禁用障碍者禁用障碍者禁用)4 4、用药：利尿、扩血管、强心、平喘、用药：利尿、扩血管、强心、平喘、用药：利尿、扩血管、强心、平喘、用药：利尿、扩血管、强心、平喘5 5、病情监测：严密监测生命体征，记出入量、病情监测：严密监测生命体征，记出入量、病情监测：严密监测生命体征，记出入量、病情监测：严密监测生命体征，记出入量6 6、心理护理心理护理心理护理心理护理7 7、健康指导、健康指导、健康指导、健康指导
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