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1、张仲景饮食辨治的思路与方法关键词：伤寒杂病论; 张仲景; 饮食; 辨治;张仲景脾旺不受邪;的养生思想, 确定了顾护脾胃是防治疾病的核心原则。机体内在脾胃功能的健旺与否, 可直接由饮食状况反映于外1。因此, 临证中张仲景了解病者食欲、食量等方面的动态变化情况, 常将审察饮食作为疾病诊治过程中的一项重要内容2。本文基于张仲景辨治饮食的相关条文, 主要从疾病病机、传变、预后与病后调护等方面, 探析张仲景饮食辨治的思路与方法。饮食辨治对判断机体脾胃功能、疾病预后与转归均具有临床指导意义。1、伤寒杂病论中相关饮食的论述1.1、 相关饮食的病证伤寒论中叙述饮食的条文共计40条, 涉及饮食的词语达52处3。
2、太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病、霍乱病、阴阳易差后劳复病篇中, 均有关于饮食的论述。可见每一经病变均可影响病患的饮食状态, 其中尤以阳明病中出现的次数最多, 其次为太阳病;另外, 有两经 (太阴病、厥阴病) 的辨证提纲中提及了饮食的内容。金匮要略中叙述饮食的条文共计37条, 出现相关词语52处4。其中与饮食有关的病证有湿病;百合;狐惑;虚劳;腹满;寒疝;宿食;五脏风寒;消渴;水气;黄汗;黄疸;呕吐;妊娠病;产后病;及妇人杂病;16类疾病。1.2、 相关饮食的描述张仲景强调对饮食状态及其伴随症状的审察, 同时其对不同类别饮食的描述也不尽相同, 颇具特色。如就其食欲情况而言, 有默
3、默不欲饮食;欲食;饥而不欲食;不能消谷;消谷引食;饮食如故;暴思之;嗜甘;等;根据食量而言, 有颇能食;不胜谷气;食难用饱;以伴随症状而论, 有腹满不能饮食;呕不能饮食;能食而咳;根据饮食后反应, 有饱则微烦头眩;饮食入口则吐;食则吐蛔;食则吐而汗出;食则谵语;等。2、伤寒杂病论中相关饮食的分类伤寒杂病论中有关饮食的条文按食欲状况, 可分为不能食、能食、不欲食、欲食、食后异常5个方面。其中不能食;包括不受食、食不下、水浆不下、不能消谷、不食、谷不得下、不能食饮等多种提法, 涉及相关条文共计37条, 在张仲景饮食辨治中居于首位, 即伤寒论22条, 金匮要略15条。能食;包括食难用饱、消谷引食、消
4、谷喜饥、反暴思之、嗜甘、消谷、饮食如故等提法, 涉及相关条文共计27条, 即伤寒论11条, 金匮要略16条。不欲食;包括饥不欲食、嘿嘿不欲饮食、恶闻食臭等提法, 涉及相关条文共计5条, 即伤寒论3条, 金匮要略2条。欲食;包括腹中饥、欲食冷食、初欲食、欲得食等提法, 涉及相关条文共计5条, 即伤寒论3条, 金匮要略2条。食后异常;涉及相关条文共计17条, 即伤寒论8条, 金匮要略9条。现据伤寒杂病论对饮食状态的描述, 按寒、热、虚、实四性, 对其进行分类如下。2.1 、寒证寒证者多见不能食, 其病机可分为中焦虚寒与寒邪犯胃两类。因病者脾胃阳气素虚, 或外感寒邪直伤于胃, 或由于医者采用误攻、误
5、吐之法而损伤脾胃阳气, 阳虚则化谷无力, 胃气失于通降所致。见表1。2.2热证热证者可见不能食、能食、不欲食与食后异常4类, 其病机多以中焦实热为主, 热邪灼胃, 既可杀谷而见能食之状, 又可耗伤阴液, 郁遏脾胃气机而见不欲食, 甚有不能食者。见表2。2.3、 虚证表1伤寒论金匮要略对寒证者饮食状态的描述表2伤寒论金匮要略对热证者饮食状态的描述虚证者以不能食为主, 其病机多由于太阳病、阳明病后误吐、误下伤及脾胃之气, 或久病体虚, 素体脾肾阳虚, 不能消化水谷, 运化失职所致;虚证亦可见于能食者, 但其病机多为中焦之气虚甚, 乃胃气败绝之象, 提示预后不良。见表3。表3伤寒论金匮要略对虚证者饮
6、食状态的描述2.4、 实证实证者多见不能食, 其病机多属阳明燥屎、痰水、瘀血、食积等有形实邪壅滞于胃, 进而影响脾胃运化功能所致。见表4。表4伤寒论金匮要略对实证者饮食状态的描述3、伤寒杂病论饮食辨治的临床意义张仲景常根据病者的饮食情况来辨别疾病的病性、病势, 评析疾病状态与病证鉴别等, 此为我们在临证中精准辨证施治, 了解疾病传变规律与预后转归, 均具有临床参考价值。3.1、 以饮食辨病性张仲景以饮食辨别疾病的寒、热、虚、实四性, 如伤寒论190条阳明病, 若能食, 名中风;不能食, 名中寒。;本条文简明的指出了能食与否是辨寒热的直接方法, 因风为阳邪, 易于化热, 能助胃阳消谷, 故可能食
7、;寒为阴邪, 易伤胃阳, 无力腐熟水谷, 故不能食。又如191条阳明病, 若中寒者, 不能食;, 194条阳明病, 不能食胃中虚冷故也;与金匮要略·黄疸病脉证并治第十五趺阳脉紧而数, 数则为热, 热则消谷, 紧则为寒, 食即为满;, 均阐明了能食;不能食;与寒热之间的关系。另有215条阳明病, 谵语, 有潮热, 反不能食, 胃中必有燥屎五六枚也大承气汤下之;, 说明不能食;也可见于实证。柯韵伯注曰辨阳明之虚实, 在能食不能食;5。诚然, 以饮食辨病性仅是张仲景辨病证过程中的一个基本环节而已, 可考虑将其作为辨证参考指标之一, 临证中辨证施治理应结合主证, 并参合兼证。3.2、 以
8、饮食辨病证张仲景以饮食状况作为病证鉴别的佐证, 如伤寒论129条如结胸状, 饮食如故, 时时下利名曰脏结;, 其中的饮食如故, 时时下利;正是脏结证的特有症状, 因寒结于脏, 胃腑无实邪壅滞, 故饮食如故, 与结胸为实热之邪壅于内而多不能食形成对比。正如尤在泾曰然胸高而脏下, 胸阳而脏阴, 病状虽同, 而所处之位则不同, 是以结胸不能食, 脏结则饮食如故;6。另外还有一些病证的诊断与饮食因素密切相关, 如伤寒论195条与金匮要略·黄疸病脉证并治第十五中的谷疸病食难用饱, 饱则发烦头眩, 小便必难, 此欲作谷疸;。伤寒论326条与金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十
9、三中的蛔厥病厥阴之为病饥而不欲食, 食即吐蛔;。上述病证皆以进食情况作为疾病发生的前兆, 此可谓是伤寒杂病论辨证论治理论中又一独具特色的部分。3.3、 以饮食评析疾病状况病者的饮食情况在一定程度上反映了脏腑邪正盛衰的力量对比, 可借此判断疾病状况。如金匮要略·脏腑经络先后病脉证病者素不应食, 而反暴思之, 必发热也;, 指明了饮食异常会助长病气, 使病情可能进一步恶化, 此乃脏气为邪气所胜也。又如张仲景对金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治篇中意欲食复不能食饮食或有美时, 或有不用闻食臭时;的描述, 实则是将此饮食变幻无常的表现视为评价百合病神志错乱的一项辨证指标。对于
10、脏腑病变的轻重程度, 张仲景也将饮食纳入评估范围, 如伤寒论215条结合谵语、潮热的症状, 以能食与否来判断胃肠燥结之微甚。3.4、 以饮食辨传变疾病传变, 一是病邪由表入里, 预示疾病加重;二是邪气由里出表, 病有欲愈之迹象。伤寒论185条本太阳初得病时呕不能食是转属阳明也;便属于前者, 此条文中的饮食异常正是邪气由太阳经传入阳明经的标志之一。从另一方面而言, 张仲景设置类似条文也是提示我们在外感热病中, 可以考虑将饮食作为判断太阳病欲转经的一个因素。此外, 食欲的好坏反映了胃气状况, 而胃气之强弱是伤寒病变由表入里、由阳转阴的关键, 如伤寒论270条伤寒三日, 三阳为尽, 三阴当受邪, 其
11、人反能食不呕, 此为三阴不受邪也;。本条中能食;是脾胃调和的表现, 预示疾病不传, 正如柯韵伯所云若胃有余, 则能食不呕, 可预知三阴之不受邪矣。盖三阴皆看阳明之转旋, 三阴之不受邪者, 借胃气为之蔽其外也要知三阴受邪, 关系不在太阳而全在阳明;7。可见胃气虚弱是导致疾病传变的重要原因, 胃气和则可防变。3.5、 以饮食辨疾病预后能食;除了能够反映部分脏腑病理情况外, 而且可以探知胃气的强弱, 继而对判断疾病预后有重要参考价值, 如伤寒论384条下利后当便硬, 硬则能食者愈, 今反不能食, 到后经中, 颇能食, 复过一经能食, 过之一日当愈, 不愈者, 不属阳明也;, 此处张仲景连续以3个能食
12、;, 由此来判断胃气恢复情况, 从而预知疾病当愈与否8。同样病者欲食;与否的状态也可作为评判疾病预后的客观依据, 如伤寒论339条伤寒热少厥微, 指头寒, 嘿嘿不欲食此热除也, 欲得食, 其病为愈;。此条文由不欲食转为欲得食, 且有小便由黄转白等兼症, 表明热邪已除, 阴液已复, 胃气亦和, 为疾病向愈之兆。339条中的欲;字、384条中的颇;字最能体现胃气复, 疾病将愈之寓意9。与之形成反比的是伤寒论332条凡厥利者, 当不能食, 今反能食者, 恐为除中。食以索饼, 不发热者, 知胃气尚在, 必愈, 恐暴热来出而复去也。;张仲景在能食;前冠以反;字, 恰恰揭示了能食;的另一种病机, 即胃阳欲
13、绝而求食。类似情况还有伤寒论333条脉迟为寒, 今与黄芩汤, 复除其热, 腹中应冷, 当不能食, 今反能食, 此名除中, 必死;, 332条、333条均为病至厥阴, 病者以反能食;的异常行为来提示病情已达笃重之地, 如成无己注曰除, 去也;中, 胃气也;言邪气太甚, 除去胃气, 胃欲引食自救, 故暴能食也;10。然张仲景不仅通过观察病者的饮食动态以推测疾病预后情况, 而且还将饮食后机体所表现的征象作为胃气存亡的依据之一。3.6、 以饮食调护疾病食物疗养疾病是中医的传统优势, 后世学者通过对张仲景用药情况的分析, 总结出其诊治疾病以脾胃为中心, 且善用食物之性味进行疗病却疾的饮食养生思想11。金
14、匮要略·疟病脉证并治篇中以饮食消息止之;的论调更是高度概括了饮食调理是治疗疾病的一种重要措施。其实, 关于张仲景的食疗思想, 在其着作中已有多处明文言及于此, 如金匮要略·果实菜谷禁忌并治篇中春不食肝, 夏不食心, 秋不食肺, 冬不食肾, 四季不食脾;的论述, 强调了因时而食, 四时健脾护胃的养生原则。不仅如此, 饮食还应根据五脏喜恶进行治疗与护理, 如肝中风者, 头目瞤, 两胁痛, 行常伛, 令人嗜甘; (金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一) 的条文即是五脏病借助于饮食之味, 以缓其急的例证之一, 正所谓五脏病各有所得者愈。;至于疾病愈后的饮食问
15、题, 张仲景也明确提出了其思想主张, 如伤寒论391条吐利发汗, 脉平, 小烦者, 以新虚不胜谷气故也;, 以及398条病人脉已解, 而日暮微烦, 以病新差, 人强与谷, 脾胃气尚弱, 不能消谷, 故令微烦, 损谷则愈。;此两条均指出了病后脾胃虚弱, 若进食多则不能消化, 故病初愈时更须注意饮食调养, 否则会变生病解能食, 七八日更发热者, 此为胃实; (金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一) 的类似病变。病解能食;, 为何又生胃实之变?清代医家沈明宗做了较为合理的解释能食者, 乃余邪隐伏胃中, 风热炽盛而消谷;但食入于胃, 助起余邪复盛, 所以七八日而更发热, 故为胃实;12。张
16、仲景设这些条文, 意在告诫我们对于疾病初愈者, 脾胃功能尚处于调息阶段, 勿妄意进食, 以防复因饮食不当而转生他疾, 也从侧面再次强调了保胃气;一以贯之于疾病防治的全过程。综上可知, 饮食辨治是张仲景六经辨证理论中颇具特色的内容, 虽每一经证候都有相兼之症, 但凡能够反映病证情况的有关饮食的字眼均悉数明示于文, 而且用词是如此精准巧妙, 绝无虚言, 如初欲食;默默不欲食;人强与食;等, 诚可见其对饮食的足够重视。较之二便、脉象、呕吐、汗出、寒热等与胃气有关的症状体征, 饮食状况与脾胃的关系更为直接, 据此可辨别疾病的病性, 掌握疾病的传变规律, 推测疾病的预后。因此在诊治疾病过程中详审病者的饮
17、食变化情况, 对于辨证施治, 预测疾病转归均具有临床指导意义。参考文献1马天驰, 王彩霞, 崔家鹏, 等.张仲景脾旺不受邪;的养生思想探析J.中华中医药杂志, 2017, 32 (1) :46-48.2陈家旭, 唐已婷, 赵歆, 等.仲景学术中问饮食在中医辨证中的应用C.国际仲景学说学术研讨会, 2003.3熊曼琪.中医药学高级丛书:伤寒论M.北京:人民卫生出版社, 2000.4陈纪藩.中医药学高级丛书:金匮要略M.北京:人民卫生出版社, 2000.5中国中医研究院.伤寒论注评M.北京:中国中医药出版社, 2011:335.6清·尤在泾.伤寒贯珠集M.北京:中国医药科技出版社, 2011:37.7清·柯琴.伤寒来苏集M.北京:中国医药科技出版社, 2011:6.8王付.伤寒杂病论症状鉴别与治疗M.北京:人民卫生出版社, 2005:262.9孔祥亮, 杨学.仲景辨治欲愈证思想初探J.上海中医药杂志, 2014, 48 (1) :27-29.10金·成无己.注解伤寒论M.北京:中国医药科技出版社, 2011:138.11徐平.伤寒杂病论中的食疗思想及应用方法研究D.北京:北京中医药大学, 2008.12清·沈明宗.张仲景金匮要略M.宋建平, 张晓利, 校注.北京:中国中医药出版社, 2015:214.