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1、食管癌根治术后患者护理主观幸福感及影响因素研究前 言食管癌（esophageal carcinoma，EC）是由食管黏膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤，是一种常见的消化道癌肿，在常见的癌症中占第 8 位1，在癌症死亡的原因中占第 6位2；我国为食管癌高风险地区3，发病率和死亡率分别为 20.85/10 万和 16.24/10 万4，尤其是河南省太行山等高发地带5，其总体预后很差6，5 年生存率为 8.231.27, 8。食管癌由多种因素所致9, 10，现已发现的有亚硝胺类化合物、真菌、某些微量元素的缺乏、维生素的缺乏、饮酒吸烟、食物过热过硬、进食过快及遗传易感等因素，其中维生素的缺乏与亚硝胺暴露是我
2、国食管鳞癌的主要致病因素，我国食管癌群体具有显著的地域性差异和明显的家族聚集特征11。食管癌的临床表现包括早期症状（咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛）、中晚期症状（进行性咽下困难）和晚期症状（持续胸痛或背痛）。食管癌的治疗方式有手术、化疗、放疗和综合治疗，目前以手术为主的综合治疗是治疗食管癌的重要方法12，术后 5 年生存率为 63.713，食管癌治疗策略的制定，需要参考肿瘤位置、病变长度、浸润深度、有无转移、患者身体状况、医疗单位的条件等方面，食管癌根治性手术一般应包括食管切除、淋巴结清扫、重建等，重建的路径有三个：胸前（皮下）、胸骨后和后纵膈食管床，每个路径具其各自优缺
3、点，但食管床是应用最广泛的路径14。由于胃可提供可靠的血供，且较易与食管残端相吻合，因此胃在食管切除术中是应用最广泛的代器官，胃代食管包括传统的全胃代食管和管状胃代食管，全胃代食管在保护粘膜下血管及适当增加胃容量方面占有一定优势，但管状胃代食管更符合生理解剖结构，减少胃中食物停滞，可降低患者术后反流性食管炎和胸胃综合征的发生率，提高其生活质量15。手术及疾病本身给患者带来了焦虑、抑郁等严重的心理应激反应及生命威胁16，持续的负性情绪可导致患者产生严重心理问题和诸多适应性不良的行为，加之食管癌根治术后伴有一些常见的症状及并发症，比如：吞咽不适、反流征、慢性咳嗽，吻合口狭窄等，尤其是术后并发症17
4、，极大地影响并改变着患者的生活质量及康复预后18，以上因素都直接影响患者对于幸福感的体验。世界卫生组织定义，与健康有关的生活质量是指不同文化与价值体系中的个体对他们的目标、期望、标准及所关心的事情有关的生活状况的体验。Pearman 认为，从医疗卫生服务的观点出发，个人的主观评价是非常重要的，主观评价应作为第一因素。有研究表明，大约有 1/3 的患者在食管癌根治术后的第 1 年便会出现复发或者转移19，因此食管癌根治术后患者的主观幸福感便成为一个需要关注的问题。主观幸福感（Subjective Well-Being，SWB）又称幸福感、幸福度或主观生活质量，Subjective Well-Be
5、ing;准确译法应为主观良好状态，但是幸福感;的译法现已约定俗成，本文译为主观幸福感;，是指个体对其自身生活质量的一种整体评价和情感体验，是评估社会生活质量（由经济指标、社会指标和心理指标来评价）的指标之一，包括认知因素（生活满意）、积极情感和消极情感三个方面20。国外主观幸福感的研究始于 20 世纪 60 年代，Diener 把西方幸福感的研究分为描述比较、理论建构和测量发展三个主要的发展阶段；我国幸福感的研究自上世纪 80 年代以来，研究主要有关于老年精神心理卫生，90 年代以来，开展了对城市成年人、大学生及初中生等特殊健康群体的研究，但对患有疾病等其他人群的研究相对较少。对于主观幸福感概
6、念的界定各有不同，Diener 认为21，主观幸福感是一种基于快乐论（hedonic）的范式与体系，把快乐定义为幸福，也就是拥有较多积极情绪、较少消极情绪及较高生活满意，包括个人生活的各个层面，更侧重于个人的主观体验。马克麦吉利夫雷（Mark McGillivray）和马修克拉克（Matthew Clark）指出：主观幸福感涉及对生活的多维度的评价，包括对生活满意度的认知判断以及对感情和情绪的情感评价;。我国学者目前研究的概念中，主观幸福感、主观生活质量、心理福利等涵义基本接近，都是基于主观幸福感的概念模式与定义体系。主观幸福感的评估主要以问卷测量为主，其技术体系建构庞大，使得全面把握、了解与
7、评估主观幸福感，国外的幸福感测评工具有 Diener 于 1985 年编制的生活满意量表（SWLS），Bradburn 于 1969 年编制的情感平衡量表（ABS）以及 Watson，Clark 和 Tellegen 于 1988 年编制而成的积极与消极情感量表（PANAS）。.1 对象与方法1.1 研究对象1.1.1 研究对象的来源本研究为横断面研究，于 2016 年 10 月2017 年 9 月，选取河南省某 2 所三级甲等医院胸外科复查的 221 例食管癌根治术后患者作为研究对象，进行问卷调查。纳入标准：病理报告确诊为原发性食管癌，行食管癌根治术后1 个月者；年龄≥18 岁者；无认
8、知及语言功能障碍者；知情同意者。排除标准：伴有其他恶性肿瘤病史、严重感染性疾病或合并严重心、肝、肾等重要脏器疾病者；有精神类病史者；术后肿瘤复发、转移或有严重并发症者；根治术后行二次手术者。1.1.2 样本量的计算根据统计学对描述性研究的样本量估算方法，即样本量为自变量的 5-10 倍30。本研究所选量表中自变量数最多为医学应对问卷，共 20 个条目，样本量按照此量表条目数的 10 倍进行估算，另外考虑到无效样本的影响，需增加 10%-15%的样本量，即 20×10×（1+10%）=220，因此拟定样本量为 230 例。.1.2 研究方法1.2.1 研究工具本研究调查问
9、卷共4部分：一般资料调查问卷、Herth 希望量表、医学应对问卷、总体幸福感量表。1.2.1.1 一般资料调查问卷由研究者自行设计，内容包括患者性别、年龄、居住地、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入等社会人口学资料，以及患者的术后时间、有无合并基础疾病（高血压、心脏病或糖尿病）、病理分型、病理分期等临床疾病相关资料（附表 1）。此问卷信息尽量由调查员从患者既往病历中获得。.结 果. 16讨 论. 30小 结. 39参考文献. 40讨论本研究患者以男性居多（69.2），与男性长时间吸烟、饮酒及胆汁酸受体高表达等不良习惯有关9, 36；患者的平均年龄为（63.72±7.52）岁，大于
10、 59 岁为多数（78.7），基本符合食管癌患者高发年龄；食管癌是农村多发的消化道癌症，81.0的患者居住地为农村，源于食管癌致病因素及农村患者饮食习惯；以已婚患者（87.3）为主，已婚患者能够拥有更多经济资源，获得更好的生存优势37，有利于患者预后；我国食管癌具有地域性分布，本研究调查患者为太行山地区，再者患者居住地分布特点的缘故，患者的文化程度较低、家庭人均月收入整体偏低，以新农合报销方式的患者占多数（82.4）；术后患者几乎都处于不在职状况（92.8），与食管癌根治术创伤性较大、患者术后营养不良有关；知情诊断方面，72.9的患者知晓自身所患癌症的诊断，与发病者性别特征有关，亦与患者家属考
11、虑患者术后心理负担降低，减少患者不必要的怀疑与胡思乱想有关。.小结本研究选取河南省某2所三级甲等医院胸外科复查的221例符合纳入标准的食管癌根治术后患者作为研究对象，通过问卷调查了解食管癌根治术后患者主观幸福感现状，分析其影响因素。结果显示，食管癌根治术后患者的主观幸福感的得分为（74.09±7.04），男性患者（75.54±6.33）低于常模者占 42.5，女性患者（70.82±7.48）低于常模者占 45.6；影响食管癌根治术后患者主观幸福感的主要因素有希望水平、屈服维度、性别与年龄。以上结果揭示了食管癌根治术后患者的主观幸福感不理想，提示临床工作者应重视食管癌根治术后患者应对方式的选取、对生活的态度及与他人的关系，激发患者对未来生活的希望、避免其选择屈服应对疾病有益于患者康复期心理健康。医护人员的精神卫生服务可侧重于患者希望的建设，使患者认识后续治疗的重要性，使其不过多注重经济压力与症状困扰。另外，提倡给予女性患者更多社会支持，重视青壮年患者对疾病相关问题的看法，为食管癌根治术后患者制定有针对性的护理干预措施提供参考和依据。.参考文献（略）