1、护士观察技巧岳西县中医院岳西县中医院 胡海华胡海华护士观察的定义护士观察的定义 护理工作的重要组成部分，是护理运用护理手段，通过视觉、嗅觉、听觉、触觉等感觉器官或者借助必要的检测工具作为手段和途径，主动察觉病人的异常症状，收集病人健康状况的信息，并借助护理经验和医学知识做出疾病状况和健康评估的过程 临床意义 1、确保护理质量的重要环节，是反应护理技术的重要标志之一。是护士进入临床护理工作所必须具备的一项基本技能。2、是护理评估的先决条件，是护士工作的前提和基础。3、善于观察能及时发现病人存在的或潜在的健康问题或病情变化，为病人赢得更多的救治时间，使病人得到及时的诊断、预防、治疗、防止病情恶化，
2、减轻病人痛苦，提高疾病的治愈率及危重病人抢救成功率具有十分重要的意义。4、动态观察有利于了解病人病情的进展与治疗效果，为进一步修改和完善治疗方案，促进疾病健康提供保障 如何提高护士的观察能力如何提高护士的观察能力全面观察，重点收集重视护理体格检查充实专业理论知识养成观察的习惯工作中做的五勤培养快速反应能力护理观察中应有针对性动态观察与分析护士观察中的注意事项护士观察中的注意事项1将满足病人生理需要放在首位2收集信息要准确3护理观察更需慎独精神4不被假象所迷惑护理体格检查技巧望：一般的内容、局部的内容 问：内容：一般、深入测：测体温，脉搏心率血压、瞳孔、体重 注意事项：听：心脏听诊，肺部听诊，腹
3、部听诊触：皮肤温度、血管搏动、局部肿胀、腹壁紧张度、压痛反跳痛、膀胱充盈扣：嗅：口腔气味，呼吸气味，排泄物的气味，体臭 日常护理观察技巧日常护理观察技巧排泄物的观察：1大便：正常大便 正常的大便与饮食 2小便：正常小便 排尿异常与疾病 日常护理观察技巧3、呕吐物：量、色，性状，气味，与饮食的关系、发生的时间，诱发的因素、伴随症状4、痰液 量、色，性状，气味，伴随症状及体征巡视病房的观察技巧巡视病房的观察技巧加强巡视，按护理级巡视，遵循从一般到特殊的原则，先大致浏览整个病房，捕捉各种现象，通过交谈，提问，寒暄观察面部表情，询问主诉，了解意识精神状态。管道的观察，外渗，通畅等。重点观察新住院病人，
4、手术，危重病人，生命体征血氧饱和度，伤口疼痛，外渗，渗出液的性质，是血性，还是渗液，是鲜红还是暗红，是胆汁还是肠液，渗出量，局部肿胀明显是否有积血待排，更换敷料，增加舒服感，短时间大量红色血液渗出时，警惕休克发生。另外还是要观察心里状态：恐惧，焦虑，失眠，坐立不安，应给予心里支持 夜间观察技巧夜间观察技巧夜间观察的要点：1、注意病情恶化或好转，做出数量和性质的对比2、注意有无新的病情变化，并判断其严重程度3、捕捉发病的先兆4、对重点病人因时制宜夜间观察技巧夜间观察的技巧：1、提高警惕性2、仔细推敲，提高判断和处理的能力3、听声音4、看体位5、查呼吸围手术期观察技巧围手术期观察技巧 1术前：身体
5、状况，心理 2、术中 3、术后：（1）加强对生命体征及伤口出血的观察，监测生命体征，心率过快或者血压降低，警惕伤口大出血的可能，术后三天可能有低热，不超过38度，为手术热，是正常的生理反应，如果高热，应该考虑有无伤口感染和其他感染（2）胸部手术的病人要观察呼吸音是否清晰，引流是否通畅，注意引流物的颜色性状和量，如果短时间内急剧增加100ML,颜色鲜红警惕胸腔大出血，要及时报告（3）腹部手术要注意肠鸣音恢复情况，有无肛门排便，排气。颅脑手术要观察瞳孔的大小形态，对光反应等。全麻病人要经常呼唤病人，观察对刺激的反应。了解病人意识恢复的情况。硬膜外麻醉的病人要观察膀胱充盈及排尿情况，警惕尿潴留的发生
6、危重病人的观察技巧：危重病人的观察技巧：一：急性心力衰竭的观察技巧 早期症状的观察：1、呼吸困难 2、咳嗽 3、心率和心律的改变 4、体重的变化 5、夜尿增多 6、观察神志状态的变化危重病人的观察技巧危重病人的观察技巧老年人心力衰竭的观察：1左心衰的早期表现 老年人如有冠心病，高心，心肌炎或其他心脏病，活动时出现气促，胸闷，心悸，夜间睡眠突然憋醒，需要垫高头部，或夜间阵发性呼吸困难，轻度嘴唇发绀，咳嗽，心电示心率突然增快，血压降低，表情淡漠，双肺可闻及湿罗音，及哮鸣音，半卧位或坐位减轻，常是左心衰的早期表现2右心衰的早期表现：如有剑突下明显波动，四肢末梢轻度紫绀，双下肢或腰骶部轻度水肿，夜尿多
7、体重增加，上腹胀，恶心呕吐等消化道症状，是右心衰的早期表现。3氧疗的观察：睡眠中易脱落，阻塞，要经常检查，保持通畅，做好宣教，说明氧疗的重要意义，不可随意调节氧流量，过程中，要密观生命体征、发绀，进行血气分析，以便更好的调节氧浓度或氧流量4用药的观察：如西地兰，地高辛，（观察毒性反应）一些利尿剂：准确记尿量 危重病人的观察技巧危重病人的观察技巧小儿心力衰竭的观察技巧：心率：婴儿180次/分，幼儿160次/分，儿童120次/分，考虑是否有心衰的可能呼吸：婴儿60次/分，幼儿50次/分，儿童40次/分，并伴有唇周发绀，三凹，鼻翼煽动，应视为心衰的迹象。，及时报告医生处理。烦躁和哭闹不止：尿量：尿
8、量的多少是心，肾功能的指标之一，又是补液量和速度的指标之一，要准确记录肺罗音，肝脏增大时心衰的体征，提示体循环淤血血电解质：消化道症状，腹胀，肌张力，腱反射，抽搐等等用药的观察：幼儿心率100次/分，婴儿心率120次/分，心律失常时强心药要停用。镇静剂要注意呼吸的变化 危重病人的观察技巧危重病人的观察技巧二：呼吸衰竭的观察技巧：1、了解呼吸衰竭的临床特征型呼衰：指动脉血压分压降低，而二氧化碳正常或降低，为急性呼衰的表现 型呼衰：指血氧分压降低，二氧化碳分压增高，是慢性呼衰的表现，如果血氧分压50mmHg,即可诊断为呼吸衰竭危重病人的观察技巧危重病人的观察技巧2、观察的内容：呼吸频率，呼吸的节律
9、是否有呼吸暂停，潮式呼吸，叹气样，抽泣样呼吸等等3、观察胸部起伏情况4、观察心率血压 5、皮肤黏膜的颜色6、神志的改变：7、观察消化道出血及排尿情况 危重病人的观察技巧危重病人的观察技巧监测技巧：1、生命体征2、观察皮肤3、观察痰的颜色量及尿4、心电检测5、尿的监测6、并发症的监测7、用药的观察危重病人的观察技巧危重病人的观察技巧三：急性肾衰的观察技巧 1、了解并发症：少尿期观察：水中毒水中毒 高高钾血症钾血症 低钠血症低钠血症 高磷低钙血症高磷低钙血症 氮质血氮质血症症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 2、尿的监测 记录24小时的出入量，水中毒是急性肾衰的严重并发症，是引起死亡的重要原因之一3、
10、血尿素氮，肌酐，血尿渗透压的监测4、监测体温脉搏呼吸血压和心电监护危重病人的观察技巧危重病人的观察技巧多尿期的观察：说明肾功能在进一步好转，症状都在减轻，但多尿期肾功能尚未完全恢复，所以要监测液体的出入量，和血液生化变化，每日不宜过多，包括钾盐钠盐，血中非蛋白氮降至正常可适量蛋白摄入，改善营养状态，增强抵抗力和损伤修复的功能多尿可是大量的钾钠排除出，形成低钾低钠血症。不少人死于此期恢复期观察：要注意休息，预防感冒，增加营养，定期复查尿常规，肾功能危重病人的观察技巧危重病人的观察技巧四：休克的观察技巧 观察意识和表情 观察末梢循环 观察周围浅静脉的充盈度：病人穿刺困难观察体温、脉搏、血压、呼吸和
11、脉压观察尿量，尿的相对密度 危重病人的观察技巧危重病人的观察技巧脑血管意外的观察技巧 1观察意识2观察瞳孔3观察生命体征4观察运动感觉及语言障碍5观察头疼特殊病人的观察技巧特殊病人的观察技巧新生儿一般观察的重点：反应，吃奶，哭声，嘴唇及面色，体温，心率心律，呼吸频率。疾病观察重点：硬肿症，窒息，APGAR评分0-3分，重度，4-7轻度，8-10正常。败血症：皮肤有无感染灶，脐炎，脓疱疮等特殊病人的观察技巧特殊病人的观察技巧儿童的观察技巧：1、护士要有工作责任心，要更强2、掌握儿科理论知识3、密切观察病情变化4、应进行有目的的病情观察5、加强夜间巡视特殊病人的观察技巧特殊病人的观察技巧老年人的观察技巧了解老年期疾病的特点：1、老年人中枢神经调节功能差2、心血管功能减退3、易发生后遗症和并发症4、常伴有意识障碍5、老年人骨质疏松6、老年人患病症状和体征多不典型特殊病人的观察技巧特殊病人的观察技巧老年人的观察技巧 观察的方法：一般观察 重点观察（1）体温观察（2）有些病人每年以一种疾病多次住院而忽视了其它疾病的存在。（3）脉搏的观察（4）血压的观察（5）老年人用药的观察
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