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1、PFNA、DHS与LPFP钢板治疗股骨粗隆间骨折的效果对比【摘要】 目的：观察PFNA、DHS与LPFP钢板治疗股骨粗隆间骨折的效果。方法：将150例股骨转子间骨折患者随机分为三组，分别采用PFNA、DHS和LPFP治疗，比较三种手术方式的治疗效果。结果：在手术时间及术中出血量方面PFNA组最短和最少，LPFP组次之，DHS组最长和最多，组间比较差异均有统计学意义（P0.05），有可比性。1.2 方法1.2.1 术前准备 行血常规、临床生化、下肢血管彩超、髋关节正侧位X线片常规检查，术区备皮，禁饮食，签手术同意书等。1.2.2 PFNA组 患者取仰卧位，垫高患侧髋部，麻醉满意后利用骨科牵引床进
2、行复位，C型臂透视下骨折端复位基本满意，颈干角恢复良好后，消毒铺巾，于大粗隆顶点向下作一约4 cm长纵形切口，用开口器开口，置入导针并沿着导针扩髓，沿导针插入合适长度的PFNA主钉后移除导针，运用近端定位瞄准器置入导针，C型臂透视下位置满意后置入螺旋刀片，随后置入远端锁钉和尾帽钉，冲洗创口、留置橡皮引流片，逐层缝合。1.2.3 DHS组 患者取仰卧位，垫高患侧髋部，麻醉满意后利用骨科牵引床进行复位，C型臂透视下骨折端复位基本满意后从大粗隆下外侧作一约8 cm长纵向切口，逐层切开，暴露股骨近端及骨折端，进行复位并用克氏针临时固定，剥离骨膜，然后在大粗隆下2 cm在专用导向器的辅助下向股骨颈方向打
3、入一枚导针，C型臂透视下正位及蛙式位位置满意后循导针方向及深度进行钻孔，测深，攻丝，选择合适长度的动力髋螺钉置入，选择合适长度DHS接骨板，用螺钉进行固定，最后拧入动力髋螺钉帽，冲洗创口，放置引流管，逐层缝合。1.2.4 LPFP组 患者取侧卧位，麻醉满意后常规消毒铺巾，从患肢大转子顶部向股股外侧作一约10 cm长纵形切口，逐层切开，暴露骨折端及股骨近端，牵引复位，复位满意后于大转子顶部下l cm处放置适当长度的股骨近端锁定钢板，用持骨钳对钢板进行临时固定，在股骨头颈内分别置入3枚导针，C臂透视见三枚导针位置均满意后置入合适长度的锁定螺钉，远端分别置入45枚双皮质锁定螺钉，再次C臂透视下骨折端
4、及内固定物位置满意，冲洗创口，放置引流管，逐层缝合。1.3 观察指标及疗效评定标准观察指标主要包括手术时间、术中出血量、负重时间、住院时间、骨折愈合时间、并发症发生情况，并比较并发症发生率。采用Harris评分标准评价髋关节功能恢复情况。90分以上为优；8089分为良；7079分为可；低于70分为差。1.4 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数标准差（xs）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P0.05），见表1。2.2 Harris评分优良率比较1年后髋关节Harris功能评分显示：三组优良率分别为96.0%、92.0%、94.0
5、%，差异无统计学意义（P0.05），见表2。2.3 并发症发生情况比较PFNA组2例发生远端锁定钉断钉，无髋内翻及骨折延迟愈合，并发症发生率为4.0%；DHS组出现3例髋内翻，3例出现拉力螺钉切割，2例出现肢体短缩，并发症发生率为14.0%；LPFP组中2例髋内翻，3例出现内固定物断裂，1例出现骨折延迟愈合，并发症发生率为12.0%，PFNA组并发症发生率明显低于DHS组和LPFP组（P0.05）。3 讨论临床上股骨粗隆间骨折内固定方式较多，目前，国内外文献报道尚无统一的固定模式。长期以来，DHS被认为是首选的内固定方式【2】，由于它使用钉-板结构可产生滑动加压的作用，主要优点为主钉在钢板套筒
6、内的滑行可使负重的压力直接传导至骨折端，使骨折保持稳定，同时符合髋关节的负重力线，可大大缩小顺粗隆间骨折的剪切应力，并具有一定的抗旋转性。另外，它也具有应用上的缺陷，例如，用于逆粗隆间骨折时可产生骨折端分离，使手术失败；此外，股骨颈的单螺钉固定抗旋转能力较差而出现髋内翻；加压滑行机制可导致股骨颈变短，下肢出现短缩畸形；对骨质疏松患者螺钉的把持力下降，易出现股骨头切割及螺钉松动等不良情况发生。PFNA是在Gamma钉和PFN的基础上设计的一种新型髓内固定系统，它有效避免了后两者的缺点，主要体现在用螺旋刀片代替了股骨头颈螺钉，旋进打入螺旋刀片不但可压缩周围的松质骨，增加把持力，而且具有更好的抗旋转
7、及抗切除稳定性，对老年患者特别伴随有骨质疏松的患者更为适宜，并且适用于所有类型股骨粗隆间骨折。研究表明，PFNA是治疗股骨粗隆间骨折最为理想的内固定方式之一【3】。LPFP是根据股骨近端解剖特点而设计的内固定系统，适用于所有类型的股骨粗隆间骨折【4】。其特点是螺钉与钢板之间可以锁定，固定时不要求钢板与股骨紧密接触，相当于内固定支架，因此手术可以不用对骨膜进行广泛剥离，保证了骨膜正常血供，从而有利于促进骨折愈合。另外，股骨近端3枚锁定在空间上属于立体排列，故能有效防止应力集中，对疏松的骨质能起到良好的支撑作用【5】。本研究结果显示，在手术时间上PFNA组最短，国内外文献报道手术时间也多有不同，考
8、虑原因多与术者的手术经验及技巧有关。术中出血方面PFNA组最少，LPFP组次之，DHS组最多，因PFNA是闭合复位，属于微创手术，LPFP组虽是切开复位手术，但骨膜剥离少，而DHS骨膜剥离较多，加之主钉粗，因此出血量最多。负重时间上PFNA最短，有报道PFNA术后1周后可下地适当负重，笔者认为骨质质量较好的青年患者可以早期下地负重，而对于骨质疏松的老年患者，为安全起见应在1个月甚至更长时间下地负重较为适宜。并发症方面，PFNA内固定术后并发症最少，仅有2例发生远端锁定钉断钉，多发生在使用此内固定方式初期，考虑原因可能是使用主钉过短，离骨折端过近，应力较为集中有关。在骨折愈合时间及髋关节功能优良率评定上三组组间比较差异无统计学意义（P0.05），说明三种内固定方法对老年股骨转子间骨折都有良好的治疗作用。综上所述，三种内固定在治疗股骨粗隆间骨折中都有较高的优良率，并且骨折愈合时间上优势相当，但PFNA具有创伤更小、手术及负重时间更短、并发症更少等优点，值得在临床上推广应用。参考文献【1】杜绍欢，陈华伟，林懿辉.老年股骨粗隆间粉碎性骨折的手术治疗及疗效观察.国际医药卫生导报，2013，19（18）：2810-2811.【2】牛啸博，吕龙.高龄股骨粗隆间骨折的手术治疗进展.内蒙古医学杂志，2013，45（6）：705-706.