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1、分段式治疗慢性鼻炎初探慢性鼻炎临床上分为常年性和季节性两型，多由急性鼻炎早期处理不当转变而来，同时患者的体质特点及生活环境亦对病程发展有很大影响【1】。其临床特点是反复发作的鼻痒、鼻塞、流涕，病情严重和病情迁延者可表现为精神不振、纳差、体重下降或发热【2】。笔者临床所见凡发展为慢性鼻炎的患者均有三个阶段：初感风邪；肺失宣肃，痰饮结于鼻窍；久则郁而化热。其基本病机为风邪袭表、邪阻肺络、寒热互结、肺肾不足。治疗的基本法则为疏散风邪、宣肺化痰、清利湿热、补肺益肾。依据病情所处的不同阶段，进行适当的组合化裁，常能取得令人满意的效果。现举验案2例以详细说明。病例介绍例1：患者男，25岁。2012年10月
2、初诊，主诉反复鼻塞、流涕15年。患者幼时一次感冒后遗留反复鼻塞、流涕症状，四季均发作，而冬季尤甚。刻下鼻塞、流涕，涕色黄、质稠而量多，伴头晕、头胀、口干苦，舌质淡，尖红，苔薄，白腻，边齿痕，脉弦细，体滑沉，按则弱。辩证：痰热蕴肺，清窍受阻，肺气不足。此为本病发展的第三阶段，即久郁化热阶段，故治疗以清化痰热为主，辅以宣肺通窍，兼补肺气。方药：象贝母20 g、连翘15 g、黄芩20 g、姜半夏20 g、辛夷10 g、白芷10 g、白芥子10 g、麻黄5 g、桔梗10 g、生黄芪15 g，党参15 g。治疗2周后，鼻塞症状明显缓解，涕色转淡，质转稀薄，舌淡，苔薄白腻，边齿痕，脉滑体弱。此时痰热病机已
3、轻，而渐显虚相、寒相，但仍有湿热，故原方去黄芩、加桂枝10 g。2周后复诊，自感鼻腔已大为通畅，晨起及入夜时，主症反复，但涕色清而质稀，量亦较前减少，舌淡，苔薄边齿痕，脉濡弱。此时患者病机已变为风邪束肺，肺肾阳虚，津失输布；而在病程划分上，则属于第一和第二阶段合病。故前方去象贝、连翘，加细辛10 g、干姜15 g、熟附片15 g，麻黄及桂枝各加至20 g。经治1个月后患者临床症状消失。停药后，虽历寒冬而再无反复，遂认为临床痊愈。该患者初诊涕色深黄、质稠，为痰浊久郁化热之相。急则治其标，故以清化痰热、宣通鼻窍法为主，兼以扶正以助祛邪。治疗后涕色转清、质由厚转稀，说明热邪基本已除而虚寒本相显露。此
4、时应将治疗重点转为宣肺通窍、补肺益脾为主，并酌情酌机减少寒凉药物，但又不可尽减以免死灰复燃。至第三诊时，最初风邪袭表的病机显露，故虽病程日久，仍参用解表法治之。综观本案，患者病程沿风邪袭表、失治入里而阻于肺络鼻窍、痰浊郁而化热这三个阶段发展，治疗则是分三个阶段逆流而上：初则清化痰热、再则宣肺通窍、最后驱风散邪，而培本固原贯穿始终。例2：患者男，36岁，2013年9月初诊，主诉反复鼻塞、流涕12年。患者亦是一次感冒后遗留鼻塞、流涕症状，最初未予重视，久而失治，发展至今每日清涕长流，鼻塞不通，不闻香臭，时有头晕、头痛，纳可，眠欠安，大便23次/d，质溏，舌质淡，苔薄质润，边齿痕，脉沉细。患者此时病
5、程仍处于第二阶段。辩证：肺脾两虚，肾阳不足，风邪阻肺。方药：麻黄10 g、桂枝10 g、细辛10 g、姜半夏20 g、辛夷10 g、白芷10 g、生黄芪30 g、党参15 g、附子15 g、肉桂15 g，干姜15 g。1周后复诊，主症症情好转大半，大便较前成形。遂守方再进，至第三诊临床症状消失，停药至今，病情未见反复。本案患者病情由风邪失治阶段进入第二阶段后，即长期止步于此，应与患者自身体质及平素饮食清有关。虽病史绵长，但辩证准确、治疗紧扣病机，故仅守一方而获全功。讨论灵枢-脉度篇有云肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣;。故中医治疗上呼吸道疾病时，亦首先着眼于肺脏。素问-水热穴论：肾者，至阴也；至
6、阴者，盛水也。肺者，太阴也；少阴者，冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也;。笔者以为，本病治疗的关键是文中所提出的对病程所处三个阶段的划分。此为治疗之纲。分段要点总结如下。风邪袭表段病程短，症状轻，病情常在1 d之内有轻重交替之变化。常见有三种情况：鼻塞、反复喷嚏、流涕清长，晨起较甚而近午则缓或无，多为风寒实邪，麻黄汤或羌活胜湿汤主之。症情昼缓而暮重，多为气虚或阳虚感邪，可用再造散或麻黄汤合黄芪桂枝五物汤加减。慢性鼻炎经治疗后，逐渐治愈而又突然反复，多为新感风邪。此时只需在原方基础上，加重祛风散邪药的剂量即可。风邪袭表段的脉诊以浮脉为主，或浮中带涩；气虚感邪则浮脉不显而以濡脉、细脉多见。舌色
7、淡红苔薄，无明显齿痕。此阶段若治疗及时，取效最易。肺失宣肃，痰饮结于鼻窍段由前段失治演变而来。鼻塞、流涕而少有喷嚏，1 d之中病情基本恒定，说明风邪已由腠理入脏痼结，正气已无力驱邪，同时亦出现头晕、头痛、乏力、纳差、畏寒等伴随症状。诊脉以滑脉、涩脉、弦脉为主，舌苔腻而多见齿痕。此时应以调补肺肾为治疗核心，笔者多以四君子汤合金匮肾气汤为处方基础，再佐以宣肺通窍之麻黄、白芷、辛夷等，不化痰饮而痰饮自除。久郁化热段若涕色转黄则为化热，有一分黄便有一分热，当以涕色转黄之深浅为清热用药之准绳。笔者常以象贝母、连翘、黄芩为君药，若痰热较甚则再辅以龙胆泻肝汤为处方基础。此阶段痰热为标邪化热，而本质仍为肺虚肾亏，故待标热一除即当以调补肺肾为治本之法。此时若治疗得当，病程可逆转至第2阶段，再以前法治之，便能尽驱其邪。总之，慢性鼻炎发病的内因为肺肾不足，故外邪侵袭后乘隙入里，盘根缠绵，而病程的各个阶段，其寒、热、虚、实的病机又各有侧重，且互相错杂，所以传统的辩证分型难以指导临床。笔者自创的分段法简便易行，只需抓住几个要点问诊，即可快速准确判断病情，继而按阶段依法用药，每有捷效。参考文献顾瑞金. 常见过敏性疾病的种类与诊断. 中国实用儿科杂志， 2001， 16（9）： 516-517.