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1、小腿胫后动脉皮瓣桥接吻合修复小腿环形组织缺损摘要：目的：探讨治疗小腿远端软组织环形缺损的方法。方法：采用小腿胫后动脉皮瓣环形覆盖创面，并将皮瓣的胫后动静脉桥接于伤肢胫前、胫后动静脉断端的术式，同时修复创面和肢体远端的血供。结果：5例小腿远端组织环形缺损病例，采用小腿胫后动脉皮瓣环形覆盖创面，同时修复创面和肢体远端的血供。结论：采用小腿胫后动脉皮瓣环形覆盖创面，并将皮瓣的胫后动静脉桥接于伤肢胫前、胫后动静脉断端的术式，同时修复创面和肢体远端的血供，为一种有效的保肢方法。关键词：环形缺损；胫后动脉皮瓣在下肢创伤中，小腿远端软组织环形缺损并不常见，多伴有胫前、胫后动静脉损伤缺损，治疗困难，处置不当，
2、远端可出现坏死截肢可能。自2006年1月2010年6月，笔者收治小腿远端组织环形缺损病例5例，设计了应用小腿胫后动脉皮瓣环形覆盖创面，并将皮瓣的胫后动静脉桥接于伤肢胫前、胫后动静脉断端的术式，同时修复创面和肢体远端的血供，临床疗效满意。现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料：本组5例，均为男性；年龄1843岁，平均30岁。致伤原因：钢缆绞压伤2例，热压伤2例，车轮辗压伤1例。5例均为小腿远端局部环形软组织缺损（损伤）伴有胫前、胫后动静脉缺损（损伤），伤肢足部苍白，血运不良，其中伴有胫后神经损伤3例，伴有胫腓骨下段开放性粉碎性骨折3例。清创后小腿远端软组织环形缺损720 cm1027 cm
3、，胫前、胫后动静脉缺损8 cm14 cm。伤后就诊时间18 h。 1.2手术方法：所有病例均采用健侧小腿胫后动脉皮瓣进行移植修复，其中2例同时行游离植皮术。皮瓣切取面积最小为8 cm22 cm，最大为14 cm29 cm。 1.2.1 受区处理：彻底清创，伴有骨折的用AO外固定架复位固定骨折端，修复肌肉、肌腱和神经，神经如有缺损，取同侧腓肠神经移植修复。游离出缺损的胫前、胫后动静脉并且标记两断端。 1.2.2 皮瓣设计与切取：皮瓣的设计：自供区小腿内踝与跟腱的中点至胫骨内髁连线作为皮瓣的轴心线，根据创面大小（长宽）各放大12 cm设计皮瓣面积，皮瓣前后界不超过前后正中线。如受区软组织缺损面积过
4、大，设计的皮瓣尽量覆盖血管神经及骨骼肌腱，余下的创面可游离植皮；皮瓣的切取1：皮瓣远端纵形切开蒂部，分离显露出胫后动静脉，确定无变异。切开皮瓣后缘，于深筋膜下向胫骨方向掀起皮瓣，至内侧肌间隔时注意保护皮支穿出位置,沿皮支血管切开肌间隔，将其追踪至胫后血管，将胫后血管与胫神经分开，切开皮瓣前缘于深筋膜下向后游离皮瓣，保留大隐静脉在皮瓣内，提起皮瓣向后分离直达肌间隔处，于皮瓣的前后缘切口分离至小腿内侧肌间隙处汇合。 1.2.3 皮瓣移植：皮瓣环形覆盖创面，将皮瓣胫后动静脉与受区胫前（胫后）动静脉交叉吻合（如皮瓣胫后动静脉的近端与受区近端的胫后动静脉吻合，则皮瓣胫后动静脉的远端与受区远端的胫前动静脉
5、吻合，反之亦然。），以避免血管过度迂曲，影响皮瓣血运。少数情况下，受区远近端仅存同一主干动静脉断端可供吻合，可将近端仅存的胫前（胫后）动静脉近端通过胫骨后间隙引至对侧再作吻合。 2 结果 本组5例,均获得随访，时间为314个月，皮瓣均成活。早期1例手术，将皮瓣血管环绕肢体1周与受区胫前动静脉远近端吻合，术后4 h出现皮瓣颜色苍白，肤温降低，足部血运差，经扩张血管等处理后皮瓣血运未改善，而于术后5 h手术探查，发现吻合口栓塞，切除栓塞段，重新调整皮瓣，胫前动静脉近端通过胫骨后间隙引至内侧再作吻合，皮瓣及足部血运恢复。余病例均恢复顺利，无血管危象，伤口感染，皮瓣坏死等并发症。 3 讨论 小腿远端软
6、组织环形缺损，在临床工作中并不常见，当软组织缺损不多，同时合并有骨折时，可采用外固定架固定并适当短缩肢体，缺损的血管神经可直接缝合，一期闭合创面，但会适成伤肢一定程度的短缩2。如果软组织缺损较多，且合并胫前、胫后动脉损伤缺损，同时修复血管损伤及覆盖创面较困难，处置不当，远端可出现坏死截肢可能。小腿胫后动脉皮瓣的血供直接来源于胫后动脉的肌间隙皮支，胫后动静脉、大隐静脉均可包括在皮瓣内，皮支向前可达小腿前正中线，向后可达小腿后正中线，切除的最大面积可达30 cm15 cm3，皮瓣两端可取较长血管蒂，从桥式吻合来说，这是其他任何部位的皮瓣所不能比的。但手术中注意避免桥接后的胫后动脉过度迂曲，伤肢呈环
7、形缺损，皮瓣需环形覆盖创面，如按常规桥接，将形成胫后动脉呈360迂曲，影响血供。截取的胫后动静脉血管蒂通常比皮瓣稍短，与伤肢胫后动静脉交叉吻合，避免过度迂曲。 采用小腿胫后动脉皮瓣环形覆盖创面，并将皮瓣的胫后动静脉桥接于伤肢胫前、胫后动静脉断端的术式，同时修复创面和肢体远端的血供，为一种有效的保肢方法，虽然牺牲了对侧小腿的1条主要血管，但保住了患者的1个肢体，意义重大。 4 参考文献 【1】 曲智勇,程国良.实用手外科手术学.第2版.北京:人民军医出版社,2008:80. 【2】 翟文亮,姚剑飞,丁真奇,等.外固定架治疗软组织环形缺损的胫腓骨骨折.实用骨科杂志,2007,13(8):482. 【3】 候春林,顾玉东.皮瓣外科学.上海:上海科学技术出版社,2006:641.