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1、经皮肱骨锁定加压钢板治疗肱骨外科颈骨折的综述研究肱骨外科颈位于解剖颈下23 cm，胸大肌止点以上，此处由松质骨向皮质骨过渡且稍细，是力学薄弱区，此处骨折较为常见，各种年龄均可发生，受伤时暴力较大，骨折移位及成角明显，往往多需手术治疗，切开复位钢板内固定因其可靠的稳定性及术后即刻可行功能锻炼，在临床取得了很好的疗效。1 资料与方法1.1 一般资料 选取2011年3月-2012年12月在本科行经皮锁定加压钢板治疗的肱骨外科颈骨折患者25例，男20例，女5例；年龄4572岁、平均58.52岁；其中左侧外科颈骨折10例，右侧13例，双侧肱骨外科颈骨折2例；车祸伤14例，高处坠落伤8例，自行跌倒致伤3例
2、；低能量损伤20例，其余5例为高能量损伤；合并冠状动脉粥样硬化性心脏病3例、2型糖尿病2例、高血压病6例、6例伴有骨质疏松、肩关节半脱位3例，受伤至手术时间312 d，平均6.5 d。1.2 术前准备 完善术前胸片、心电图、凝血功能、感染性疾病筛查、血常规+血型、肝肾功、电解质检查，对于年龄大于65岁的患者行肺功能、心脏彩超检查，术前常规进行肱骨近端正位及穿胸位X线摄片，对于骨折粉碎严重的行肱骨近端CT及三维重建检查，了解骨折关节移位程度及骨折是否累及关节面，对于合并有内科疾患的病例进行积极纠正，使患者身体状况达到手术要求，术前常规进行心理安慰，让患者消除对手术的恐惧心理，使机体处于良好的状态
3、去接受手术，术前30 min使用抗生素。1.3 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患者仰卧于可透视手术床上，双侧肩部垫高10 cm，在透视下闭合复位骨折断端，纠正重叠及成角移位，如闭合复位困难，予以克氏针撬拨复位，C-臂透视见骨折对位、对线好后，于肱骨大结节顶点处予以两枚克氏针临时固定骨折断端，克氏针的位置不要影响钢板的植入，制备骨膜外软组织隧道，根据骨折线的长度选择相应的钢板，采用肩峰下前外侧纵行切口，经三角肌外侧入路，皮肤切口长约5 cm，纵行钝性分离三角肌纤维，当分离三角肌远端时应特别小心，务必使用暴力分离，以避免损失腋神经，因为腋神经多位于肩峰下（6.3±0.5）
4、cm处【1】，将相应长度的钢板沿骨膜软组织隧道插入，钢板至少要低于肱骨大结节0.5 cm，肱二头长头肌肌腱结节间沟外、后侧（0.51）cm处【2】，先固定钢板最远端螺钉，以保证钢板置于肱骨干外侧正中位置，依次置入螺钉，骨折近端46枚，远端34枚，被动活动肩关节见骨折固定可靠后，大量生理盐水冲洗伤口后逐层缝合。1.4 术后处理及功能锻炼 术后前臂吊带屈肘90固定34周，术后第2天允许患侧肩关节作被动钟摆运动，但不作旋转活动，1周后根据术中骨折固定的稳定程度及骨质条件允许作限制性主动活动，34周后作肩关节主动功能锻炼，3个月开始作肩关节抗阻力练习，加强上肢各肌群的各个方向的主、被动训练强度。1.5
5、 疗效评估 术后第2天复查X线片，术后1、3、6、9、12个月时复查X线片，观察肩关节的主动活动范围，采用肩关节功能评定系统（Neer）评估肩关节的功能【3】，包括肩关节的活动、解剖、功能、疼痛，满分为100分。90100分为优；8089分为满意；7079分为不满意；70分以下为失败。2 结果本组病例23例均获12个月以上随访，另2例因患者原因未获得随访（其中1例于术后3个月时死于心肌梗死、1例于术后10个月时死于车祸），最长26个月，最短12个月，在12个月随访时，从X线片可见骨折线消失，无内固定松脱及断裂，未见肱骨头坏死，有1例颈干角较术后第2天摄片时颈干角减少约8度，但患者肩关节活动无障
6、碍，患者肩关节功能评分采用Neer肩关节功能评定系统，均在80分以上。3 讨论3.1 治疗方法的选择 临床上肱骨外科颈骨折非常多见，由于其特殊的解剖力学特点，较小的力量即可导致骨折，尤其多见于中老年人，其外展型骨折较内收型骨折多见，骨折多为不稳定性骨折，由于骨折后局部血肿形成，血肿机化导致关节周围组织粘连，后期关节功能障碍，故骨折后往往多需手术治疗，至于其固定方式的选择众说纷纭，Kristiansen【7】报道采用T形支撑钢板治疗20例肱骨近端骨折，只要9例获得满意的效果，且固定有很高的失败率，曾一度认为角度钢板有很好的抗扭曲及变形能力而被作为固定肱骨近端骨折，然而因其容易穿透关节、复位丢失等
7、高并发症而弃之不用，Neer对肱骨近端骨折进行了分型，以使其对治疗起指导作用，以肱骨大结节、小结节、肱骨头、肱骨干为解剖标志，根据骨折累及情况分为四型，对于单纯累计大结节、小结节或肱骨干的一部分、二部分骨折通过保守治疗可以取得较好的临床疗效，但是对于部分粉碎性难以闭合复位的二部分骨折、三部分骨折、四部分骨折患者，非手术治疗效果不佳。临床上对其治疗方法有很多：（1）闭合复位经皮穿针固定；（2）切开复位内固定；（3）人工肱骨头置换等。闭合复位经皮穿针固定采用克氏针空心加压螺纹钉虽然操作简单，符合微创治疗原则，但其固定可靠性差，术后容易发生骨折移位、内固定松动、滑脱、骨折不愈合等缺点。切开复位内固定
8、T形或L形三叶草钢板内固定则需广泛的切开软组织，对肱骨头血运干扰大，有肱骨头坏死可能；而人工肱骨头置换则存在很多争议，大多数学者认为是对四部分骨折最佳的手术治疗方法。笔者认为对于部分粉碎性难以闭合复位的肱骨外科颈骨折，切开复位锁定加压钢板内固定治疗可取得满意效果。3.2 锁定加压钢板 锁定加压钢板作为一种新型接骨板，治疗肱骨近端骨折有其独有的优点：（1）解剖设计，术中不需塑形钢板；通过带锁螺钉与钢板的稳定来对骨折块整体进行固定，解剖型设计，无需预弯或塑形，具有成角稳定性，有利于手术中骨折的复位。（2）体积小，其钢板远端楔形的设计，减少手术过程中对软组织的剥离及血运的干扰；钢板与骨膜之间的压力降
9、低最小，对骨膜的血运干扰极小，保护了骨折及骨膜血运，符合生物学固定原理，为骨折的愈合创造了有利的条件。（3）缝合孔设计，有利于关节囊和肩袖损伤的重建，使三、四部分骨折的复位与固定更为容易。（4）螺钉与钢板间的锁定，可防止螺钉退出和内固定松动，使用锁定螺钉获得稳定的成角固定，在骨质疏松和粉碎骨折中具有较传统固定技术更好的抗拔出和抗拉力，并能有效维持骨块间的相对位置，有利于手术后早期功能锻炼。（5）锁钢板和骨面不产生压力，降低了骨膜损伤，保留了骨折区的血供，使固定符合生物力学原则。（6）该内固定结合了加压接骨板及带锁髓内钉两种技术优点，可产生轴向加压，也可作为作为内固定支架而运用。3.3 手术技巧
10、及操作注意事项 手术操作是手术成功的关键：手术中应注意：（1）手术采用双侧肩部垫高10 cm，仰卧于可透视骨科手术床上，采用肩峰下前外侧纵行切口，经三角肌外侧入路，皮肤切口长不要超过5 cm，分离三角肌肌纤维时动作轻柔，不要超过切口长度，以免损伤腋神经，钢板需置于肱骨大结节下0.5 cm，防止术后肩峰下撞击，影响关节功能，当钢板长度超过三角肌止点时，要另取切口暴露桡神经，防止钢板挤压桡神经，导致桡神经损伤。（2）术中需清晰的C-臂，骨折不必追求解剖复位，以免复位过程中加重软组织损伤及臂丛神经损伤。（3）对位肱骨头旋转，复位困难时，可采用克氏针撬拨方法进行复位。（4）肱骨头内螺钉至少需达到34枚
11、，在保证不穿出肱骨头的情况下，尽可能置入肱骨头软骨下0.51 cm，以保证固定的可靠性。（5）对于有内侧骨质缺损的最后置两枚支撑螺钉，防止颈干角丢失，本组病例中出现颈干丢失的1例患者因术中置钉失败而未行支撑螺钉支撑。（6）对于有肩袖损伤者，应一期重建肩袖，把肩袖重建与骨折固定放在同等重要位置，这样才能获得术后良好的肩关节功能。3.4 早期功能锻炼 术后拔除伤口引流管后即开始行肩关节功能锻炼，并在医护人员的指导下进行，首先作恢复肱二头、肱三头、三角肌肌力，逐渐过渡到上述肌肉的负重锻炼；上肢不负重下作回旋、钟摆功能训练；最后患肢在不负重下作肩关节上举、内收、外展功能锻炼。早期的功能锻炼能促进血肿及
12、渗出物的吸收，防止关节粘连的发生，从而早期恢复关节功能。总之，采用经皮肱骨近端锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折安全、有效，具有操作简单、骨折愈合率高、创伤小、疗效满意等优点，值得临床推广。但该组病例数较少，钢板价格昂贵，术中复位射线对医务人员的危害，应注意手术适应证的选择。参考文献【1】 Gardner M J， Griffith M H， Lorich D G. Helical plating of the proximal humerus.Injury，2005，36（10）：1197-200.【2】 薛渊.锁定加压接骨板治疗肱骨外科颈骨折.实用骨科杂志 2011，9（17）：835-836.【3】 张振兴，严照明，陈永田，等.重建双钢板固定技术在治疗肱骨髁问粉碎性骨折中的应用.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（11）：1032-1033.【4】 王亦璁，刘沂，姜保国.骨与关节损伤.第4 版.北京：人民卫生出版社，2007：298.