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1、MRI对肌肉病变的诊断与鉴别诊断,胚胎中胚层,肢体软组织,肌肉、筋膜、肌腱、腱鞘、滑囊、滑膜以及神经、血管等,检查方法的选择,普通X线：软组织对比差 CT：较高密度分辨率，易于显示病灶内的钙化 MRI：具有软组织对比度好、空间分辨率高和多参数、多平面成像的优点,正常肌肉MRI表现,正常肌肉组织的信号为介于骨皮质与皮下肪之间的中等强度信号，即软组织信号；皮下脂肪、肌间隔内的脂肪组织及髓腔于均表现为高信号，骨皮质呈低信号。,肌肉病变分类,创伤 炎症 肿瘤,第一部分：外伤性肌肉损伤,正常肌肉解剖结构,不同肌肉的肌腱因其功能不同，形状各异。 肌腱多位于肌肉深部，也有延伸超出肌肉部分，外伤后也会累及 筋
2、膜是位于肌肉边缘部的纤维组织，是肌肉的鞘膜，也是肌腱最容易断裂的部分，以及肌肉撕裂时液体易聚集部位,正常肌肉的表现特点,双侧对称，运动员优势一侧发达 外缘光滑，中央稍凸起，但不肿胀 所有序列的肌肉均表现为等低信号 肌肉内可以看到线状、枝状、羽毛状的脂肪信号,tips,正常肌肉MRI,肌肉的异常病理表现形式,肌肉及其附属结构信号正常，形态异常 肌肉萎缩-脂肪含量大大提高 肌肉水肿 肌肉肿块：软组织肿块、血肿或脓肿,肌肉的异常病理表现,肌肉损伤,肌肉拉伤,出血 血肿形成,肌肉挫伤,慢性拉伤,拉伤分级,中度拉伤,重度拉伤,轻度拉伤,撕裂伤,间接损伤,直接损伤,肌肉拉伤,最常见的肌肉损伤，病史明确 连
3、接两个关节间的长梭形肌肉最容易拉伤 多位于肌肉肌腱联合处即肌腱交界处 典型表现是以肌腱交界处为中心的水肿 97%发生在肌腱处，3%在肌外膜即为肌肉周围信号异常,肌肉拉伤,臀肌梨状肌拉伤，以肌腱交界处为中心的水肿,肌肉拉伤,左图显示肌肉肌腱处拉伤，肌肉水肿，且液体多少取决于拉伤程度 右图显示为肌外膜的拉伤，即为肌肉周围水肿、积液,肌肉拉伤,肌肉拉伤水肿的表现取决于该处肌腱的结构和形状 同一肌肉不同位置损伤表现出不同的水肿表现 严重的肌肉拉伤常提示有肌纤维的断裂，表现为肌肉及周围团状水肿信号,肌肉拉伤,大腿股二头肌肌腱交界处羽毛状水肿,肌肉拉伤,肩胛下肌拉伤，由于肌肉含多个肌腱，所以水肿表现为沿肌
4、腱向不同方向蔓延,肌肉拉伤,同一肌肉不同位置损伤表现出不同的水肿表现 左图：股直肌下份近膝关节处损伤，水平方向水肿为主 右图：股直肌上份近骨盆处损伤，纵向水肿为主,肌肉拉伤分级,临床依据肌肉拉伤的严重程度分1-3级 仅依据MRI信号强度变化分级困难,肌肉拉伤分级,慢性损伤中表现为中等信号强度，但临床分级可能是高等级损伤 急性拉伤分级不仅要观察组织机构，还要注意肌肉长度 拉伤长度越长需要恢复时间越长,轻度肌肉拉伤,股四头肌轻度损伤，少许羽毛状水肿,中度肌肉拉伤,肱二头肌中度损伤，水肿周围有较多液体聚集,重度肌肉拉伤,胸大肌肌腱完全断裂，肌肉失去全部功能,臀肌拉伤伴周围血肿形成，肌腱仍连续，属中度
5、拉伤,慢性肌肉拉伤,局部肌腱增厚，腱鞘周围肌肉萎缩,慢性肌肉拉伤,股二头肌长头损伤，局部肌腱增厚，腱鞘周围肌肉萎缩,肌肉挫伤,直接外力作用 表现类似拉伤，但后者典型表现为局限在肌腱拉伤处 常伴有皮肤水肿和骨挫伤 主要见于浅肌层 严重挫伤可以合并血肿,肌肉挫伤图片,门夹伤后前足肌肉弥漫肿胀,出血,可以表现为单发的血肿或实质的出血 不同阶段的出血MRI表现不同,超急性期血肿,T1WI长T1低信号 T2WI长T2高信号,Hyperacute hematoma,急性期血肿,T1WI稍长T1稍低信号 T2WI短T2低信号由于细胞内高浓度脱氧血红蛋白,亚急性早期血肿,T1WI高信号外周开始 T2WI高信号
6、由于高铁血红蛋白,亚急性晚期血肿,出现液液分层,慢性血肿,血肿周围出现低信号环,血肿与肿瘤鉴别,都可以表现为肌肉内肿块改变 平扫信号可以一致 增强血肿可以边缘强化，肿瘤实性成份明显强化，中心可以有无强化的坏死区,骨化性肌炎,筋膜室综合征,延迟性肌肉疼痛,肌疝,骨化性肌炎,骨化性肌炎是一种非肿瘤性病变病理组织以纤维组织增生为特征，伴有大量的新骨形成，同时还可以有软骨形成；病变多发生在四肢骨的表面或远离骨膜的软组织内。 其病因不清，外伤是其主要诱因,骨化性肌炎,其表现取决于血肿的不同时期： 早期外伤后的肌肉和软组织损伤可导致出血或肌纤维的撕裂而形成肿块样改变； 中期病灶边缘的钙化、纤维化和出血后的
7、含铁血黄素沉着，均表现为低信号环； 晚期骨化后的脂肪化改变，均呈高信号改变，形态也可变为长圆形和梭形。,骨化性肌炎,需与伴有钙化或骨化的软组织恶性肿瘤鉴别： 骨化性肌炎中骨化的软组织与骨不相连； 肿瘤的钙化和骨化都不均匀，很少出现环形钙化，且钙化的时间变化也不大。,筋膜室综合征,是指在一密闭间室内，由于压力升高影响血液循环，而造成间室内肌肉、神经等组织不可逆的损害。 内容物增加内压升高静脉压升高毛细血管压升高渗出增加内容物增加,筋膜室综合征,急性期肌肉缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、肌肉肿胀,筋膜室综合征,慢性筋膜室综合征 肌肉坏死,延迟性肌肉疼痛,外伤后数小时或1-2天内出现，1-2周消
8、失 MRI表现肌肉水肿分散，而不是局限在肌腱处，持续数周,肌疝,肌肉通过筋膜缺陷处形成的疝，肌肉收缩时向外突出。 临床上比较少见，多数患者有外伤史，好发于小腿，多数肌疝疝块在0.6cm以下，有时为多发性或双侧性。 超声检查能清晰的显示各层组织结构及筋膜回声情况，并提示疝口大小、筋膜层是否有渗液等，可排除血肿。,肌疝,第二部分：非外伤性肌肉疾病,肌肉的异常病理表现形式,肌肉水肿：外伤、肌炎（感染性肌炎，坏死性筋膜炎，自身免疫性肌炎如多发性肌炎、皮肌炎）、炎性肌病如Graves疾病、放疗后改变 肌肉萎缩：废用性萎缩、去神经或神经卡压性萎缩、肌营养不良性萎缩 肌肉肿块：软组织肿瘤、血肿或脓肿,一、炎
9、性肌病,指的是一组肌病，包括骨骼肌、邻近筋膜的炎性改变及肌酸磷酸肌酶升高（CPK） 是自身免疫性疾病 包括了多发性肌炎(PM)、皮肌炎 (DM)以及包涵体肌炎（IBM）,全层肌肉信号增高，累及皮下，束周液体聚集,炎性肌病,各层肌肉受累，皮下筋膜受累，束周积液，肌肉结构正常，羽毛状水肿伴强化,多发性肌炎,双侧肌肉对称性广泛受累,皮肌炎,T1WI受累肌肉结构及信号与正常肌肉类似,STIR肌肉水肿及皮下组织水肿，双侧弥漫分布,MRI在PM和DM中的应用,大范围扫描，可同时观察双侧下肢甚至全身肌肉的状况 大范围评估肌肉受累范围、分布和程度，可弥补肌电图和肌活检只能显示局部肌肉状况的不足 在MRI显示炎
10、症明显的区域进行活检、肌电图检查可明显提高诊断敏感性，降低假阴性,包涵体肌炎,发病年龄大多50y 占所有炎性肌病的16-28% 肌肉的炎性改变不是突出表现 临床无皮肤改变，出现渐进性无痛性肌无力和肌萎缩 常累及三角肌、股四头肌、手指屈肌、踝背曲肌,包涵体肌炎,双侧对称性股四头肌水肿，周围结构未见水肿,胶原结缔组织病相关肌炎,一些结缔组织疾病也会造成肌炎，如类风湿、SLE、混合结缔组织病及干燥综合征等 表现为局灶性受累或结节状改变 结节性肌炎的表现与淋巴瘤鉴别困难，有时需活检诊断,SLE肌炎,放射性肌炎,放射治疗后数年也可出现 由于血管改变导致 放疗病史，与放射野相关,Graves病,甲状腺眼病
11、，眼周肌肉炎性肿胀,药物中毒性肌炎,服用立普妥降血脂药的老年患者，CPK轻度升高，MRI可见束周积液及少许皮下水肿,HIV肌炎,其抗病毒药物能够干涉细胞线粒体修复机制，导致肌炎，与降脂药类似表现 主要累及中心大的肌肉 双侧对称性改变,脓性肌炎,可由邻近的骨或软组织感染扩展所致或经血路播散引起 最常见发病部位是股四头肌，臀肌，肩部和上肢肌肉，约40%的病例可有多发性脓肿 表现为非对称性肌肉水肿，及肌肉内脓腔形成，增强边缘强化,脓性肌炎,肌肉内脓肿显示清楚，周围大片水肿，增强环形强化,脓性肌炎,单侧股四头肌内厚壁强化的脓肿形成,脓性肌炎,结核的双侧腰大肌冷脓肿形成,脓性肌炎,脓性肌炎,坏死性筋膜炎
12、,皮肤及皮下组织罕见的感染性疾病 沿筋膜层蔓延 主要致病菌是A组链球菌,肌肉萎缩,肌肉萎缩是指横纹肌营养障碍，肌肉纤维变细甚至消失等导致的肌肉体积缩小 肌肉内及肌肉间组织被脂肪替代 病因主要有：神经源性肌萎缩、肌源性肌萎缩 、废用性肌萎缩和其他原因性肌萎缩 。,肌肉萎缩,肌肉内脂肪浸润,肌肉间脂肪增多,冈上肌缩小，腱鞘周围脂肪充填,肌肉萎缩肌肉内脂肪浸润,神经源性肌萎缩,神经受损后急性期MRI表现正常 亚急性期（1周后）肌肉水肿、肥大 亚急性晚期（3周后）肌肉水肿和萎缩同时存在 慢性期肌肉萎缩,神经源性肌萎缩,由于腓神经卡压造成的腓长、短肌信号增高，早期萎缩的水肿表现,神经源性肌萎缩,冈上肌及冈下肌萎缩，体积缩小及水肿，没有周围局限性积液表现,神经源性肌萎缩,闭孔神经损伤造成的肌肉萎缩，体积缩小，被脂肪替代,T1WI在肌肉萎缩中的诊断作用,肩关节后盂唇撕裂伴囊肿形成，T1WI显示冈上肌萎缩，几乎被脂肪完全替代,小结,肌肉的创伤及炎性病变，双侧对比观察 掌握基本的病理改变类型 病史很重要 MRI可以大范围扫描全面显示病灶，并能为临床选取准确的活检部位提供定位,谢谢！,