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1、,循证实践（EBM)案例分析,循证实践（EBM)决策步骤,提出临床需要解决的问题（病因、诊 断、治疗、预后），并转化为可以回 答的问题。 寻找当前最佳证据：以回答上述问题 评价证据的真实性：临床和统计学意义。 确定是否使用该证据：结合病人实际。 后效评价：便于改进，至于尽善。,诊断试验的EBM步骤（1）,1.提出需要解决的临床问题 (诊断试验的选择、结果的解释) 2.用恰当主题词进行文献检索 3.评价文献的科学性 4.估计临床应用指标的重要性 （1）估计疾病的验前概率 （2）应用似然比 5.将临床研究结果用于自己的病人 结果是否适用于自己的病人 验后概率是否改变了对病人的,男性，45岁，急性胰
2、腺炎入院，诊断:单纯性胰腺炎，经内科治疗效果好，准备出院。 专家认为：所有胰腺炎者均应行CT检查，越早越好。 检查理由： 胰腺炎诊断手段之一 有助于排除其他疾病 预后评估 问题：是否应该进行上腹部CT检查？,例1：如何合理选择诊断试验,专家认为： CT有助于此患者的预后评估，应越早越好。 主管医生认为： 病人内科治疗效果好，不必再浪费进行上腹部CT,但对教授提出的问题，无言回答,决定循证。,检索证据,American college of radiology,ACR Appropriateness CriteriaTM,acute pancreatitis,Expert Panel on Ga
3、strointestinal Imaging The Patient with Suspected Bowel Obstruction: Imaging Strategies Imaging Strategies in the Initial Evaluation of the Jaundiced Patient Pre-Treatment Staging of Colorectal Cancer Imaging of Blunt Abdominal Trauma Evaluation of Patients with Acute Right Upper Quadrant Pain Evalu
4、ation of Acute Right Lower Quadrant Pain Evaluation of Left Lower Quadrant Pain Suspected Abdominal Abscess Imaging Recommendations for Patients with Crohns Disease Liver Lesion Characterization Imaging Evaluation of the Palpable Abdominal Mass Acute Pancreatitis Imaging Evaluation of Patients with
5、Acute Abdominal Pain and Fever Suspected Liver Metastases Imaging Recommendations for Patients with Dysphagia Screening for Colorectal Cancer,Radiologic Exam Procedure Ultrasound Intravenous Contrast Computed Tomography Gadolinium Magnetic Resonance Imaging Magnetic Resonance Cholangiopancreatograph
6、y,Appropriateness Rating 8 8 5 5,Appropriateness Criteria Scale 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1=Least appropriate 9=Most appropriate,腹部超声：对确定胰腺炎病因是最有用的初步诊断试验和发现胆结石的诊断技术，对胰腺炎的敏感性为70-80%，但是不能确定疾病的严重性。,增强CT或增强MRI： 用于评估胰腺坏死，胰腺周围炎和积液。 仅适用于临床、生化和生理指标提示疾病严重、低APACHE II评分者。 无前瞻性研究证实常规进行影像学检查会改善预后。 腹部CT： 对轻度胰腺炎无指征，除非怀疑肿瘤
7、。 指征：重症胰腺炎，评估并发症，极少需要在72小时内进行，除非诊断不能确定。,男性，35岁，发热伴胸痛、呼吸困难入院， 查体：左侧胸部叩诊，中下份为实音，呼 吸音消失，语音传导障碍。 诊断：结核性胸膜炎 常规抗结核治疗： RFP+INH+SM+PZ 抽胸水,例2： 治疗循证,该病例的临床问题,特点: 年轻人，38.5C，大量胸水 伴结核中毒症状。 问题: 为减少毒性反应和胸膜增厚， 是否该给予糖皮质激素？,皮质激素治疗结核性胸膜炎作用： 减轻机体变态反应和炎症反应 使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收。 遗留胸膜粘连、增厚的机会减少。,实用内科 学,寻找证据,提出临床问题,提出一个针对性强、关键
8、又可以回答的问题十分重要 1）问题范围太宽: 结核性胸膜炎的最佳治疗是什么? 2）问题范围太窄: 强的松用于糖尿病合并结核性胸膜炎的病人有效吗?,将临床问题转变成可以回答的形式,理想的临床治疗性问题，包括4个要素 何种疾病或患病人群（结核性胸膜炎） 干预措施（糖皮质激素） 对比因素:一般与安慰剂或其他治疗对照（此处与安慰剂对照） 与患者相关联的结果事件，如死亡率、并发症等（结核中毒反应尽快消失,胸膜粘连等）。,转化为便于回答和检索的临床问题,TB胸膜炎用糖皮质激素与安慰剂对照能否缩短毒性症状？（发热T 减少胸水量？减少胸膜增厚和粘连程度？ 是否降低结核性胸膜炎的治愈率，延长病程？ 是否增加结核
9、复发率和病死率？,糖皮质激素,2、寻找证据,了解证据水平分级 确定最佳证据资源,检索方法(1),确定主题词（疾病药物treatment or / +结果，用恰当的主体词。 也可输入 “ RCT/ Metal-analysis” 按不同级别检索数据库，查找最佳证据 从Internet、 图书管、ILL 获取文献,检索,“ 医学空间”、“ 万方数据”、“ 中国期刊数据库” 治疗: 51篇，2篇涉及激素治疗，1篇为局部胸腔内注射使用。 “ pleural effusion”、tuberculosis OR tb” “ steroids OR corticosteroids OR prednision
10、” MEDLINE: 45,国外,国内,最后筛选出 3篇,获取有关证据,评价证据 真实性,确定临床疗效的重要性,（三）文献评价 Critical appraisal,研究者 方法学 病人 干预 观察结果 评 价,Lee (1988) Galarza (1995),45例 18-25岁 全部胸膜活检为TB或慢性肉芽肿炎症 117例 11-51岁 65%微生物学或病理证实TB,随机 双盲 Placebo 随机 双盲 Placebo,1.临床症状、体征消失 2.胸片：胸水吸收率 3.胸膜粘连与增厚 4.不良反应 1.T转正常时间 2. 治疗结束的FVC 3.治疗起始后0、1、6、12个月是的胸膜厚度
11、 4.胸片治疗前1、6、12、个月时的胸水吸收率 5.不良反应,全部病人第1天均行诊断性胸穿；随访时间未提；失访4；统计剔除5。 出院前全部病人胸水引流至单侧胸腔的1/3；随访46个月，无失访；HIV除外。,INHRFPEMB6-9月，泼尼松0.75/kg/d,x线改善后减量，总疗程23个月 INHRFP 6个月，泼尼松1mg/kg/d 15d,减量再15天。,研究者 方法学 病人 干预 观察结果 评 价,Wyser (1996),随机 双盲（注明盲法评价结果 Placebo,74 ，age: 33 全部胸膜活检为TB肉芽肿或结核菌,INHRFPPZA 6月，泼尼松0.75/kg/d 2-4周
12、，临床和X线改善后减量再用2W。,1.症状消失，采用评分表， 2.治疗结束时，TLC和FVC 3.胸水复发 4. 24W胸膜增厚 5.不良反应,入院48h内全部病人作支气管镜，胸腔境和肋间引流；随访24W，统计剔除4例；3例失访；HIV除外。,建议：文献检索从SR开始(2),多个RCT的SR比单个RCT能提供更好的证据,三级资料库,二级资料库,原始资料库,Cochrane Library,Steroids for treating tuberculous pleurisy 3RCT, n=236 There was no difference in residual lung function
13、 between steroid and control groups number with pleural fluid, number with pleural thickening and number with pleural adhesions conclusions: There is insufficient evidence to know whether steroids are effective in tuberculous pleural effusion.,结 果,激素治疗的有效性和应用价值值得商讨。研究显示在随访阶段，激素对改善症状和增加体重无作用；对减少胸水的残留
14、和胸膜增厚、粘连，对改善肺功能的作用不明显或无作用。 充分的胸水引流可消除胸水残留，减轻胸膜增厚，同时对改善症状十分显著。 短时间内使用激素不良反应少见，但仍有1例发生Cushings syndrome,除抗TB治疗外，早期积极的胸水充分引流十分重要。 是否激素会引起免疫功能下降从而影响胸膜炎治愈率，增加痰TB菌的阴转率或TB复发率和病死率，现有研究均未涉及，缺乏相关证据，有待进一步研究。,证据应用释义,结核性胸膜炎不应提提倡合并使用糖皮质激素。常规应用激素，对改善临床症状和减少胸水产生与胸膜增厚以及改善肺功能不明显或根本无作用。 12个月的短程激素可能出现不良反应。,临床应用,结核性胸膜炎不
15、应提合并使用糖皮质激素。目前常规应用的激素，对改善临床症状和减少胸水产生与胸膜增厚以及改善肺功能的效果不明显或根本无作用。 12个月的短程激素可能出现不良反应。,除抗TB治疗外，早期积极胸水引流十分重要。 激素是否引起免疫功能下降，从而影响胸膜炎的治愈率，增加痰TB菌的阴转率或TB复发率和病死率？现有研究均未涉及，缺乏相关证据，有待进一步研究。,九. 走出循证实践的误区,最好的临床证据在用于每个具体的病人时，必须因人而异，结合研究资料进行取舍。 证据的使用要结合国情。 例如：哮喘激素的使用吸入与口服。,证据的使用有无特殊性?,证据能无条件使用于任何病人吗？,循证实践不是简单地将已发表的研究证据
16、照搬到临床。病人必须与研究所纳入的病人情况一致。,Vitamin C as good as antibiotics for Acute Bronchitis,Double Blind, Randomized, Controlled Trial,(Lancet: 2002),Inclusion Criteria: Patients with cough for 2-14 days,循证医学与传统医学矛盾吗?,EBM认为，对于疾病基础知识的理解是重要的，可以帮助说明临床观察的结果和证据，但对于临床实践的指导是不够的。临床经验和专业知识至关重要。,No,循证医学等于RCT?,对RCT结果应根据治疗性
17、试验的评价标准进行打分,如果设计合理,科学性强,还应根据病人的情况分析是否适用来决定. EBM不仅限于RCT和Meta分析。不同的临床问题涉及到不同的研究，就有不同的设计。,循证实践不仅限于疾病的治疗？,还涉及到病因、药物副作用、预后、诊断等 循证医学尚不能解决所有的临床问题 （证据有限性和不足）。,循证实践必将降低医疗费用?,EBM要求应用当前最佳的研究证据为病人作出最佳的医疗决策,最大限度地提高患者生存质量,节省卫生资源，可以达到降低费用，但并不意味着一定会降低医疗费用. AMI的溶栓治疗,证据有人种、国度的差异吗？,前瞻性RCTCCS-2 第二项中国急性心肌梗塞临床研究， -阻滞剂200
18、mg/日 （倍他乐克） 目前研究认为，人种差异不是主要，不影响借鉴性使用其他国家的多中心研究证据。 不同人种疾病的易感特征应考虑： 中国人：乙肝病毒感染率高 对WHO推荐的抗痨方案要个体化。,证据一成不变，永远正确吗？,所查询的证据，仅是指当前最好的证据，随着时代变迁、科学进步，对疾病认识的深入，证据需要不断更新，与时俱进。(循证医学的精髓) 每年随着新研究不断进行，Cochrane系统评价要不断更新证据。,十. EBM已成为国外许多医学院校医学生的必修课,全科医生及临床各科医生必须接受EBM的继续教育，通过学习其基本理论和方法，使EBM在日常医疗实践中得以应用，如查房、会诊、病案讨论、学术活动、科学研究等过程中实施循证实践，从而有力促进和提高临床医疗质量。,十一.国际临流及EBM创始人:Dr.Sackett对实践循证医学者的四项要求:, 必须作踏实的临床基本训练，正确收集病史、查体和检验，掌握患者的真实情况，发掘临床问题 必须进行终身的自我教育，不断丰富和更新知识； 保持谦虚谨慎、戒骄戒躁； 要有高度的热情和进取精神，否则就要落伍。,谢谢！,Thank you,