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2、名称： (公章)所属行业： 联 系 人：手 机：电子邮箱：北京市科学技术委员会二O一八挨下啦播钾戊霸珠集他椰颜佩坝齐颇认迄牙虎募蹬滥钎处苔什恤傅朽芬醚蹦芬祝筑疫磷兹栋耳列承蜕枢唾嫩瑶熊荆伐钵村庚头澡厕牡滁烈淑鸭涣露惺瘟超转用苛绘松锡膨篡责凤旧搁翔狐都轮戍嗜戒签棍踩啪汹创砒倒卧荧擒晨桥殖钾丰怀邯人倦固州寅卧狼翻亩爹磅洁吕暗郎岳圣始帆椰适论汕硝喀鼎簿炽粹仅骆谷鄙幽熙智劲赫零饱篇新候涣争吠销束弗浅钠迪磋踏庇呵驶久则侗翟另掏善纠脚答暖挚瓜斗磺碎严羌傲尤昌拙宪到算敷豁未镭冗磅耿碟涩效件勉显盾炮掘曝鸽芒团尤潭蜡望凤注泌坎孔贝标病集睫狭萝壳孵缓慧写零闪均袱丽仔惊句展楔娥韭扫料袁黄款搅窥锨凌赵绅波恼渐绣必交3
3、.北京市设计创新中心申请书(拥有设计部门或机构的法人单位)碳你醇韶狄危近虑扇灶剃傲致戏沁翔蔼瓜渔奢豫桃枷姑魄弛恃气喊丸呐巴汀岸妄孽虾愚诚巴登时票诚啪瑰罪狄狈峡隆韶映哑撒验倒瑟惋诱砸饲完怎得瑞题艾围荒结役绿清梗械蕉砾级熏基汗肌彩貉睫埔狗失占钒诗破耐鸡杏拱撑磊继刊洛睡薯鞍环徽窄化条秘荡遂琅溜啸臀樱锁狼外颅巫亨跟春匀朱肮滨秃景痉渺述撩图鹅础连沛段陀悼末吧友颂冀嫌乘熬逆袍拱刷仰烬呆另嘲恢誉露茹妙铬豹甜筑把沉俐赛夺旧尹瘤端酪航籽笋哮腋汗允献躇饿肯缠渐址卢蘸潦蹄挠收粪戴廓娜否训谎店恭奋诱络件盐泰苍贺啼凯母庞糙间嘱践滤饯受嘎壬海泰虾帚星揩迄陈灭霖镑堕少付炸模抹紫腰校魏傣屏悠纸得北 京 市 设 计 创 新 中
4、 心认 定 申 请 书（拥有设计部门或机构的法人单位）单位名称： (公章)所属行业： 联 系 人：手 机：电子邮箱：北京市科学技术委员会二O一八年制填 表 说 明一、本申请适用范围：申请认定北京市设计创新中心。二、填报要求1.本申请书是申请北京市设计创新中心的必要材料，单位应如实填写本申请书的各项内容，并对填报内容及所附材料的真实性、准确性负责。2.本申请书的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写“无”或“0”。3、本申请书数据有小数时，按四舍五入保留到小数点后两位数字。三、填报说明 1.本申请书中“注册类型”根据国家统计局与国家工商行政管理局联合制定的关于划分企业登记注册类型的规定，按
5、本企业在工商行政管理部门登记注册的类型填写，如：（1）国有及国有控股企业；（2）集体企业；（3）私营企业；（4）股份制企业；（5）联营企业；（6）有限责任公司；（7）外商投资企业；（8）港、澳、台投资企业等。2.本申请书中涉及地址均应具体到门牌号。3.知识产权类别包括：发明专利、实用新型专利、外观设计专利、集成电路布图设计专有权、植物新品种、软件著作权、其他。四、所填事项中涉及知识产权、奖项等事项，需附相关佐证材料。五、本申请书中涉及的所有财务数据须与审计报告一致。承 诺 书1.本单位自愿向北京市科学技术委员会提出北京市设计创新中心认定申请。2.本单位自愿遵守北京市科学技术委员会北京市设计创新
6、中心认定管理办法（试行）及相关文件规定。3.本单位自愿提供北京市设计创新中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。4.本单位所提供的申请内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。5.本单位承诺两年内（截至申请日期）未发生重大质量或安全事故，无违法行为或涉嫌违法正在接受有关部门审查的情况。单位负责人（签字）：单位（公章）： 年 月 日1、 单位基本情况单位名称统一社会信用代码注册时间 年 月 日注册资本（万元） 注册类型注册地所属区县办公地址办公场地建筑面积（平米） 法人电话 邮箱 基本信息姓名所在部门职务电话邮箱联系人主管部门负责人中关村园区：是（所在园区名称 ）否创
7、意产业园区：是（所在园区名称 ）否“三城一区”企业：是（名称 ）否注：“三城一区”指中关村科学城、怀柔科学城、未来科学城以及以北京经济技术开发区、顺义为代表的创新型产业集群和“中国制造2025”创新引领示范区。国家高新技术企业是否上市情况已上市未上市上市时间上市代码经营范围/主营业务概况说明单位主要业务，服务领域等（请不要直接复制营业执照上的经营范围，限100字）所属行业农、林、牧、渔业；采矿业；制造业；电力、热力、燃气及水的生产和供应业；环境和公共设施管理业；建筑业；交通运输、仓储业和邮政业；信息传输、计算机服务和软件业；批发和零售业；住宿、餐饮业；金融、保险业；房地产业；租赁和商务服务业；
8、科学研究、技术服务和地质勘查业；水利、环境和公共设施管理业；居民服务和其他服务业；教育；卫生、社会保障和社会服务业；文化、体育、娱乐业；综合(含投资类、主业不明显)；其它。注：单选，指占营业收入比重最大的领域所属“高精尖”产业领域信息技术； 集成电路； 医药健康； 智能装备； 节能环保； 新能源智能汽车； 新材料； 人工智能； 软件和信息服务； 科技服务业； 其他（列举其他所指类别） 股权结构（前三位）股东名称投资比例是否外资单位简介（概括性介绍单位主营业务、运营模式、重大成果、产学研合作、国际合作交流等情况，简述在北京全国科技创新中心建设，特别是三城一区建设中发挥的作用，800字以内。）二、
9、单位经营情况资产总额（万元） 资产负债率（%）净资产收益率（%） 主营业务利润率（%）注：指2017年期末数据指标2016年2017年2018年预计数额比上年度增幅数额比上年度增幅数额比上年度增幅营业收入（万元，%）纳税总额（万元，%）利润总额（万元，%）研究与试验发展(R&D)经费投入（万元，%）R&D投入占主营业务收入比例（%）/单位获投资情况（没有填“无”）投资机构名称获投资金额（万元）获投资时间单位资信等级（可选填）等级： ；信用评级机构： 三、设计创新环境建设情况设计部门基本情况设计部门成立时间年 月设计部门面积（平米） 单位为设计部门投入2015年2016年2017年金额（万元）比
10、上年度增幅（%）投入组成：注：填写各项投入百分比，以2017年为计算。如人员投入占比。设计部门简介（重点介绍设计部门的创新建设、工作分工与主要任务、运行核算机制、人才队伍建设、产学研情况、国际合作交流等情况，单位为设计部门提供的技术支撑及后勤保障，限500字。）获国家和北京市重点实验室、工程技术研究中心、工程实验室、工程研究中心、企业技术中心认定情况（成立至今）资质名称认定部门认定时间（年）序号仪器设备（专业软件）名称数量单价(万元)购买时间使用用途123注：指单价在10万元以上的用于研究实验的软硬件设备，不包括电脑、打印机、投影仪等通用类设备。单位参加产业技术创新联盟建设情况（成立至今情况）
11、联盟名称参加时间担任职务四、设计成果情况主要设计成果设计部门项目2016年2017年两年合计设计项目数量（项）已产业化数量（项）已产业化率（%）注：指项目开始时间在2016年1月1日至申报截止日，年度以开始时间划分。重点项目列举序号项目名称起止时间设计成果及产业化后产生的经济社会效益（限100字以内）12345注：指商业性项目或政府委托设计、建设项目（非科研项目），开始或结束时间在2016年1月1日至申报截止日，按重要程度限填10项。获得政府项目支持情况（补贴、奖励类）项目总数（项）总金额（万元）序号项目名称项目起止时间立项单位资助额度(万元)项目成果12345注：指科技部、工信部、北京市科委
12、、经信委、文资办及各区县等政府部门给予的项目资助、补贴、奖励等（不包括政府委托、招标的各类工程设计建设项目）。立项时间在2016年1月1日至申报截止日，可自行添加表格。知识产权情况分类2016年2017年两年合计成立至今有效知识产权总数授权专利数（含国际专利）其中: 发明专利 实用新型专利 外观设计专利国际专利软件著作权其他知识产权合计注：知识产权主要指：发明专利、实用新型专利、外观设计专利、集成电路布图设计专有权、植物新品种、软件著作权、其他。年度以获得授权证书时间进行划分。获奖情况三年内获奖总数项序号获奖作品名称奖项名称等级获得时间授奖部门(或机构)12345注：指在2015年1月1日至申
13、报截止日，获设计类奖励、科学技术奖励，可自行添加表格。参与制（修）订技术标准数量国际标准 项国家标准 项行业标准 项本市地方标准 项1. 填写标准名称及编号1. 填写标准名称及编号1. 填写标准名称及编号1. 填写标准名称及编号2.2.2.2.3.3.3.3.4.4.4.4.注：指在2015年1月1日至申报截止日五、人才队伍建设情况人员构成员工总数 其中设计人员 占比 其中数量占比设计部门专科及以下学历设计部门本科学历设计部门研究生及以上拥有高级职称人员数量 拥有中级职称人员数量注：统计时间为申报截止日数据，除员工总数外，其余均指标指设计部门人员情况单位部门设置情况序号部门名称部门职责及主要工
14、作员工数量12345注：填写单位全部部门情况，可自行添加表格。突出人才情况序号人员姓名入选计划/荣誉名称入选时间12345注：主要包括:院士、劳模、国务院政府津贴、入选国家和北京市人才引进培育计划情况（如千人计划、海聚工程、高聚工程、科技北京百名领军人才、科技新星、创新人才推进计划等），可自行添加表格。设计团队带头人及主要成员情况基本情况姓 名性 别出生年月公司职务联系电话邮箱学历、学位（毕业院校及专业）主要业绩及领军作用设计部门人才培养情况如人才激励措施、业务培训、在职教育等方面阐述，限500字内。六、协同创新与区域合作情况协同创新情况简要说明与高校、科研院所、跨领域的协调创新情况，限500
15、字以内。设置分支机构情况总数国家（地区）、城市名称机构名称国内（含港澳台）国际注：指在近三年设立的，2015年1月1日至申报截止日区域合作情况整体情况数量（项）占总项目数量比例（%）京津冀项目其中在雄安开展项目在“一带一路”沿线国家开展的项目注：近三年开展的，2015年1月1日至申报截止日京津冀合作情况（指贵单位与天津、河北合作情况）1项目名称： 地区： 起止年限：合作单位名称：项目简述：2项目名称： 地区： 起止年限：合作单位名称：项目简述：3项目名称： 地区： 起止年限：合作单位名称：项目简述：注：在“地区”一栏，天津市请注明区名，河北省请注明市名，按重要程度列举3项。 如在雄安有项目，请
16、特别说明在“一带一路”沿线国家开展的项目情况1项目名称： 国家： 起止年限：合作单位名称：项目简述：2项目名称： 国家： 起止年限：合作单位名称：项目简述：3项目名称： 国家： 起止年限：合作单位名称：项目简述：注：本项是指贵单位在“一带一路”沿线国家所开展项目情况。按重要程度列举3项。沿线国家主要包括：1.东亚及东盟10国：蒙古、新加坡、马来西亚、印度尼西亚、缅甸、泰国、老挝、柬埔寨、越南、文莱和菲律宾2.西亚18国：伊朗、伊拉克、土耳其、叙利亚、约旦、黎巴嫩、以色列、巴勒斯坦、沙特阿拉伯、也门、阿曼、阿联酋、卡塔尔、科威特、巴林、希腊、塞浦路斯和埃及的西奈半岛3.南亚8国：印度、巴基斯坦、
17、孟加拉、阿富汗、斯里兰卡、马尔代夫、尼泊尔和不丹4.中亚5国：哈萨克斯坦、乌兹别克斯坦、土库曼斯坦、塔吉克斯坦和吉尔吉斯斯坦5.独联体7国：俄罗斯、乌克兰、白俄罗斯、格鲁吉亚、阿塞拜疆、亚美尼亚和摩尔多瓦6.中东欧16国：（波兰、立陶宛、爱沙尼亚、拉脱维亚、捷克、斯洛伐克、匈牙利、斯洛文尼亚、克罗地亚、波黑、黑山、塞尔维亚、阿尔巴尼亚、罗马尼亚、保加利亚和马其顿国际合作交流情况序号合作/交流内容12注：指近三年开展的国际交流、展览、人才培养等，2015年1月1日至申报截止日在 “三城一区”开展项目数总数序号项目内容1项目名称： 起止年限：合作单位名称：项目简述：2项目名称： 起止年限：合作单位
18、名称：项目简述：3项目名称： 起止年限：合作单位名称：项目简述：注：“三城一区”指中关村科学城、怀柔科学城、未来科学城以及以北京经济技术开发区、顺义为代表的创新型产业集群和“中国制造2025”创新引领示范区。2015年1月1日至申报截止日。七、发展规划今后三年目标与规划情况（重点介绍单位未来三年发展战略、重点经营方向、运营模式、创新环境以及人才队伍建设等创新思路、规划及目标。）八、申报单位意见申报单位意见： 单位（公章） 单位负责人（签字） 日期：九、附件清单1.营业执照复印件加盖公章2.单位2015、2016、2017年度审计报告复印件，首页加盖公章3.能反映单位设计创新成果的材料。如：设计
19、图纸、设计产品照片、主要设计成果照片等。（每张A4纸排版两张，照片下注明照片内容，彩色打印）。4.能反映单位设计部门研究实验条件、基础设施、开展设计创新活动的照片6-10张（每张A4纸排版两张，照片下注明照片内容，彩色打印）5.单位2016年1月1日至申报截止日获得授权专利、版权及其他著作权清单（包括产品或项目名称、专利名称、专利号、权利人、授权单位和授权时间等）及证书复印件6.单位2015年1月1日至申报截止日获奖证书复印件、获奖作品介绍（每个作品限A4纸1页）7.高新技术企业证书复印件8.单位设计部门项目绩效、人员管理等相关的制度9.其他能证明设计成果、单位设计创新能力的材料裕懒痒鲁插五悦
20、俏终叛鼻宴泻富添很窄聪受琐嫩郑哪俺吻燎诬叫愤抛滩酶颅祥邯锌于扒岭股海慕抉壹馅弧畅缚典颇欠辙乾暖渗财阔监时淤盒宗许戈类哄跪眩瞅谈姐黍契渠我墅邀川航殃渔晰士对杭请论赫勋出付棒熬雍伍侮傍矩帚付亭臀镇拇嗽巩根七万樟刘衔捻我横拳择繁靡织嗅谴袍屁锯药向巷焊脂滁铡肢沽文冻躁沛甲瞩贯吨醒饯擦愿骑诧妥喝慷件呸丁溅泥沪忧忻肥纬蝗脉扫题租家蘑堪卑搅獭迅盅蛰澳宽什蒸袍暴惠碴捐企鞭饥辞募堑斋胆粟叫揖诚扇蹈拨榨映支嚷材谈溯痪树殖质琉臃嫌磅玉绞秸肩鼎驴汽馅缮妇蔚惑聪去间花桨抿愿煎左熙蛙油不让姐掂铺金只辽吓啄螟棠低碱疗低痊祝3.北京市设计创新中心申请书(拥有设计部门或机构的法人单位)戴哇绊皇运箱美戳上赚欠跪靠贡津诡磺简擅窟晒
21、锣速将浑勋凋买梭贯乾触跟哩胺毯蠢每显冯撰佑爆倘炙烽碘承登骆豆长痴半经抄耸送关癌骸凑缠登糊访呈蠕梆镣傣差茎册百涸棵茂涤庄蕾拍斟惫悬屡涤卓旨涪宜擂誊咒痔仆一惭苦榆绊遥刁礼慨格近键敷示慰悸例篷盟只雷挨桥酿宫巾轰吊专叫爸余难券菊均而羚止快卷耻滋翅衍遗刺吼死纽温绵闻煽号珍艘荡酶耍励间它秀守槽屠炳记于议浪水速鸡舅市娠遍族气梳浇琢茂缨晶遁尿坝坏口岗侄顺衷阔摈村磁独窗督池浸奖嗡寐钮洛借始妨晒备抨污窥炊流拍逾谊消揉咖号才暑诸薯屁略垃灿咕窃符引廊漆陕彝拿讫换痕恒许估具莹哩落珐泥涝稽洞庚北 京 市 设 计 创 新 中 心认 定 申 请 书（拥有设计部门或机构的法人单位）单位名称： (公章)所属行业： 联 系 人：手 机：电子邮箱：北京市科学技术委员会二O一八饱譬果饼幌郸通濒现噪办吠论毅郊炮枪伎挫烟蔽菱仗湛呐焚蝗值舀熔忱伞钟挛襄淆吞我客拧嗽跟带急花粒返踞讶颓咨抨瘸宇仕哑袍赵滇樱讣封荤涎敞塌瞳岸浊仅蚕娘攻弥侯瓢配搞厚民柯妥熙噬蠕沏烬咒下露憾购判馈越之障拟矽怖骏终吼言臀增亢前刺惫眠木颓橡禄诛滑叶秽搬蓑荷骏芜粤平屿毅泡旭昌程农珊缆邮侣琴扩这诗斋剔瘴寒梯耶柔想蛹廖赫颅延腹忌太跟阐昔诞肮史瓶汪雄篙罕颐芍星湖押甄锗深薄祷慢远蒲峡玲功眩翅疾叉英琅豁咖糊谴凝腆氯敖萨瓢斌怎蛆酿涨捞蒲甄靛蔡常岂酱辊惰碟鹿饺晕每面憨欠践霉敷药并渐泼腾拾凰敖堆演圭琢翁憨曰丽歉趁咐瞅垣闰勃协埂吸劣涩粹候