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潮州市社会保障卡申领登记表居（村）委名称： 个 人 资 料照片粘贴处（一寸白底彩色证件照）注：有潮州市第二代居民身份证并同意使用身份证照片制作社会保障卡者 无需粘贴照片身份证号码姓 名 民族家庭住址联系电话申领（代办）人签名： 年 月 日 身份证复印件照片面粘贴处（必须粘贴）（不得超出本虚线框）身份证复印件国徽面粘贴处（必须粘贴）（不得超出本虚线框） 没有办理潮州市二代居民身份证的未成年人请将户口本本人页复印件粘贴于实线框内 说明：1、本表是发放潮州市社会保障卡的唯一依据，请申领人用黑色签字笔认真填写，并确保所提供的资料真实、有效、无误。2、申领人需填写递交表格的居（村）委名称（以此作为领卡地点，请务必填写正确）。3、无潮州市第二代居民身份证的申领人员，必须粘贴本人一寸近期白底彩色证件照片。4、申领人须提供本人的有效身份证复印件，还没有办理潮州市第二代居民身份证的未成年人可粘贴居民户口簿本人页，复印件必须清晰并粘贴在指定的框内。5、申领人对填表资料核查无误后，由本人或代办人签名确认并写上填表日期。填写完毕后，将表格上交至本人居住地所属居（村）委。6、如对本表填写的内容有任何的疑问，可向所在居（村）委咨询或请拨打服务热线0768-2129286、0768-2129080。