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1、气胸pneumothorax教学查房急诊胸外科,1,病例：（病案号：334779）,病史汇报 患者男性，50岁，因“左侧自发性气胸引流术后24天”入院。既往2年前有右侧自发性气胸史，当地医院予胸腔闭式引流术后气胸吸收出院。吸烟40只/天，20余年，饮白酒1斤/天，20余年。 此次缘于22天前患者无明显诱因下突然出现胸闷不适，稍感呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，无咯血及胸痛，自行休息后胸闷症状舞明显好转，遂在当地医院就诊，行胸片及胸部CT示左侧大量气胸（肺压缩约90%），予行左侧胸腔穿刺抽气复查胸片示左侧气胸（肺压缩约60%），并予输液对症治疗，患者胸闷症状好转，于2016年12月31日带胸腔闭式引流管
2、出院，出院期间，患者引流瓶每天仍有较多气泡溢出，为求进一步治疗，来我院门诊就诊，遂拟“自发性气胸引流术后”收住入院。,2,查体：神清，精神可，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜无黄染，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，气管居中，左侧胸腔闭式引流管在位，通畅，引流瓶水柱波动好，时有气泡溢出，左侧胸廓稍饱满，胸壁浅静脉无曲张，左侧呼吸动度较弱，语颤减弱，无胸膜摩擦感，左肺叩诊鼓音，听诊左肺呼吸音减低，右肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，无抬举样搏动、振颤及摩擦感，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音，无心包摩擦感。腹部平坦，未见肠型及蠕
3、动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝、颈回流征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常文集，脊柱、骨盆无畸形，四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。,3,辅助检查：2016-12-20 广德县医院胸部CT示左侧气胸（肺压缩约90%）；2016-12-21 胸片示左侧气胸引流术后（肺压缩约60%） 胸部CT,4,5,气胸的基本概念,气胸（pneumothorax）是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚。气胸是内科常见的急症之一，其发病率约546/10万。起病急骤，症状可能严重，如不及时诊断与处理，有可能导致患者呼吸和循环功能障
4、碍甚至死亡。,6,气胸对机体的影响,发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。,7,气胸的基本分类及发病诱因,自发性气胸 原发（特发）性气胸 继发性气胸(COPD、肺结核等） 外伤性气胸 创伤性气胸 人工气胸（诊断性、治疗性） 特殊类型的气胸 气压伤（正压机械通气） 月经性气胸、妊娠反复发作性气胸 马凡氏（Marfan）综合征合并气胸,8,自发性气胸的发病诱因： 大多数（约2/3以上）是在正常活动或安静休息时发病，常无明显诱因可寻 ； 部分患者可有用力动作，如体力劳动、提重物、体育活动、分娩、高声喊叫、大笑等； 部分患者由于支气管
5、炎症或痉挛所致。,9,气胸的临床表现及体征,气胸的症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。 胸痛与呼吸困难为气胸最突出和最早出现的症状（约90%），常同时出现； 约1/3患者可有干咳 ； 张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状 。 体征： 少量气胸可无异常体征； 肺压缩30%以上时可患有侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、叩诊过度反响或呈鼓音、语颤和呼吸音减低甚至消失； 大量气胸时，心脏及气管向对侧移位。,10,气胸的影像学检查特点,X线检查是诊断气胸最可靠的方法。 典型
6、的气胸X线表现为气胸部分透亮度增加，无肺纹理，肺向肺门萎缩，密度增高，其边缘可见发线样脏层胸膜阴影； 健侧肺可有代偿性肺气肿，肺纹理增粗； 气管与纵隔可向健侧移位； 并发胸水或血液时，可见到液平面。,11,影像学检查,12,13,subpulmonic pneumothorax,14,液气胸,15,胸部CT可清晰地显示少量气胸和与肺组织重叠部位的气胸； 确定胸腔积气的位置、程度； 有可能发现肺气肿疱； 易于鉴别局限性气胸和肺大疱。,16,17,胸部CT,18,纵隔和皮下气肿,19,纵隔气肿,20,气胸的诊断,症状 ：突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促，数小时
7、后渐平稳。如积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位。 体征 ：视诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱； 触诊：触觉语颤减弱； 叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降； 听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻及胸内振水声。 X线与CT检查：显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位。 胸腔诊断性穿刺 胸腔内压力测定 胸腔镜检查,21,临床分型,1、单纯性（闭合性）气胸：约50%80%，胸膜裂口较小，肺脏萎缩到一定程度后裂口自行闭合，经抽气后气体逐渐减少；胸腔测压显示胸腔内压力为低度正压或负压。 2、交通性（开放性）气胸：约20%30%，胸膜裂口
8、较大，或因胸膜粘连的牵引妨碍肺脏萎缩，使裂口张开不易关闭，或因裂口与支气管相通形成支气管胸膜瘘，空气可随呼吸自由出入胸腔；胸膜腔测压在“0”上下波动，抽气后很快回复到原来的压力。 3、张力性（高压性）气胸：约3%5%，胸膜裂口呈单向活瓣，吸气时裂口张开气体进入胸腔，呼气时裂口关闭气体不能排出，胸膜腔中积气迅速增多，压力迅速上升；胸膜腔测压为正压，抽气至负压不久又变为正压。,22,张力性气胸,23,张力性气胸,24,鉴别诊断,慢性阻塞性肺病（COPD） 支气管哮喘：如突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸。X线可鉴别诊断。 急性肺栓塞
9、 急性心肌梗塞 肺大疱(肺巨型空洞、肺囊性改变) :肺大疱为圆形透光区，大疱边缘无发丝状气胸线，疱内有细小的纹理，为肺小叶或血管的遗留物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖、肋膈角、心膈角； 气胸者胸外侧的透光带，无肺纹理可见。,25,26,pneumothorax and bleb,27,气胸的基本治疗方法,一、保守治疗： 肺压缩20%，症状轻微或无症状的单纯性气胸，不需排气； 限制活动或卧床休息，让胸腔内气体自行吸收，但需注意观察病情变化，警惕气胸扩大； 胸腔气体每日吸收1.25% ； 吸氧（30%40%）可加速气胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛细血管内氮分压，加快吸收率约4倍）。,28,二、胸腔穿
10、刺抽气：对气胸量20%，或气胸量虽不足20%但患者症状明显者，应给予胸腔穿刺抽气，及时缓解症状，加速肺的复张。 1、紧急简易排气法 2、人工气胸器抽气 3、胸腔闭式引流（正压连续排气法） 4、负压吸引排气（负压连续排气法）,29,抽气或插管常用部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第45肋间； 进针部位：下一肋骨上缘； 抽气量：每次不超过1000ml； 抽气时间：23日一次； 注意引流瓶的消毒。,30,胸腔闭式引流 （正压连续排气法）,31,负压吸引排气（负压连续排气法）,32,三、胸腔镜治疗：对经抽气或引流处理710天仍有漏气者，或有支气管胸膜瘘者，或经胸膜粘连术后又复发者均可采用胸腔镜治疗。
11、四、外科手术治疗：手术的目的是结扎或切除肺大疱、或胸膜修补、或对壁层胸膜切除或摩擦促使其与脏层胸膜粘连，防止气胸复发。,33,五、经支气管镜支气管填塞术：插入支气管镜后，由支气管镜吸引孔插入一带气囊的导管（如Fogarty导管或Swan-Gans导管），然后将支气管镜依次嵌入各段支气管开口，将其前端的气囊充气，并观察闭式引流水封瓶内气泡逸出情况，若逸出气泡消失或明显减少，即可确认该段支气管远端肺泡破裂，然后经支气管镜吸引管道插入一细塑料管，并注入0.51ml医用胶。,34,六、胸膜粘连术（Pleurodesis）： 对复发性气胸不宜手术切除或修补者，可胸腔内注入药物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘连
12、，从而预防自发性气胸复发。 常用四环素0.51g或滑石粉24g。 应在肺完全复张或引流液体少于100ml/d时才可应用。,35,七、对症处理： 1、镇咳和镇静 2、保持大便通畅 3、抗感染 4、吸氧,36,并发症的处理,1、液气胸或脓气胸 :常由坏死性肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎并发，病情危重常有支气管胸膜瘘形成。积极应用抗生素（全身及局部），必要时根据情况考虑手术。 2、血气胸：肺完全复张后出血多能停止；抽气排液及适当输血；如出血不止，可考虑开胸结扎出血的血管。,37,3、纵隔气肿与皮下气肿： （1）、原因： 肺泡破裂间质性肺气肿沿血管鞘纵隔气肿、皮下气肿（胸、腹部、上肢）； 高压气胸抽气或闭式
13、引流后针孔或切口皮下气肿气体进入肺间质、循血管鞘、经肺门纵隔气肿 （2）、纵隔气肿临床表现 症状：干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛向双肩及双臂放射。疼痛因呼吸运动及吞咽动作而加剧； 体征：发绀、颈静脉怒张、脉快而速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒”声（Hamman）。,38,（3）X线：纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见透明带。 （4）、治疗： 随胸腔内气体排出而自行吸收； 吸入高浓度氧有利于气肿消散； 影响呼吸循环功能时，胸骨上窝穿刺或切开。,39,4、反复复发性气胸 5、气压伤 6、复张性肺水肿与复张性低血压,40,健康指导,告知患者本病可反复发
14、生，应积极治疗原发病，预防气胸发生。 指导患者保持心情愉快，情绪稳定；注意劳逸结合，在气胸缓解后1个月内不要进行剧烈运动，避免抬提重物、剧烈咳嗽、屏气等，防止便秘。 告知患者一旦感到胸闷、突发性胸痛或气急，应及时就诊。,41,小 结,1.自发性气胸指肺组织自发破裂，空气进入胸膜腔。 2.典型表现为患侧突发胸痛、干咳、呼吸困难，患侧叩诊鼓音、呼吸音减低、气管向健侧移位 3.最主要的治疗是排气减压治疗。最容易忽视的护理是指导病人避免诱因。,42,教学经验总结,1、结合病例以问题为中心的教学方法提高了学生的学习动力和兴趣，培养了临床思维能力，活跃了教学气氛 2、在教学中注重对患者进行体格检查及辅助检查讲解，帮助学生更好掌握气胸的表现及诊断。 3、详细讲解了气胸的治疗方法。,43,