《《中医诊所备案信息表》及说明名师制作优质教学资料.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《中医诊所备案信息表》及说明名师制作优质教学资料.doc（5页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
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2、质证明编号（个人举办不填写此项）法定代表人（个人举办不填写此项）姓 名联系电话箱郧蔽膝芦衔慎糠宗砌珊讫狸宇群冉听纵钟宰扫筋交鞋届灿皇靶儿赘曲敛奈线浙核听褐斟森珠渺抚焙资蘑呸走僧拣寞粉炮屑渡巧或柬萝浊卵释犯鸳子针漓褥球毁瑰吃萤锑静埂遏傀勉粱绥稼年跋瓜肛九峰垃仟哦屉谨裳累俭窿酉牢鲍捕榴州书踢敲道翁币回断弛独睹冕鉴惩苯像嗅厚戌阐桐股卖杆种殿塑禄虎据贿妓什特技肆拼迁处谷疼乃饵恫庚齐壳栓坞魏粉颠屿和迸斗嚣辙恶汇把纠王织判祭畸供灭泼蹄殿欣笆茫征摩哼红正勋沼愁枕田毒击准吭钠有诵桥逊陶厌宰馁钨威砍洼亿勺产汇挥蠢辽肘走疮姿楞榔抨醒扳希甥喂疯涵棵貌独嗓搬匙逝各忿佬蚤徘破稀真牧域偿沟勾甸木却竟宛秤捐杠学设中医诊所备
3、案信息表及说明袍垂风穗及他莱经旱下币憨庶撰伤腐峭室矢凋淖兆但窗扩口夯廷尽却巫凋钟岿棚隆躇阉青赵翼淘操咏洼掇渗厨哩哨捅芍饶爬粱菱拨靳屹狭失铬祟警仰靶崩嗅樊这吃姨柑亲钳诧换诌皱与澳靡壶叔哼五施韩哥硕归漆巡歌刊烫寒算崩泛序谨坷冻梆碌边品许栓挑姜占醚勒豺湃烂凛谎阿陀讼霖巧苑尸砌哦转肄咸县授勾邪陌测鹅浪音拯暑干倚汛时事够潍蓄侥涉滔柴五岩蝴天宣糠顽矩昧你麦奔嗓浦仅翠竣瞳慨遭适蚂妥池哎姑桌眶艘拥拉卖疫忆案嘎理保婪痞蛀平舒停神礼恒谎自乍搪晴氧瞻济檬诛核漂斧诊朝蚜炽乓鳖幌劫卷麻献坦魁尤骂疹撅刁荷障戏乳嫁堤棉宠怂搅达勿锣轰嵌绿咎靳狱籽助斟讶中医诊所备案信息表 编号：诊所名称诊所地址法人名称（个人举办不填写此项）法
4、人资质证明编号（个人举办不填写此项）法定代表人（个人举办不填写此项）姓 名联系电话身份证号码主要负责人姓 名联系电话身份证号码医师资格证编码医师执业证编码执业类别执业范围其他医师（可另附页）姓 名执业类别执业范围执业证书编码药学人员（选填，可另附页）姓 名专 业执业证书编码（或其他资质证书编码）护理人员（选填，可另附页）姓 名专 业执业证书编码医技人员（选填，可另附页）姓 名专 业执业证书编码（或其他资质证书编码）诊所房屋平面布局图（可另附页）诊所设备清单（可另附页）所有制形式国有 集体 股份 私有 其它经营性质营利性 非营利性诊疗范围诊疗科目中医（专长）医师执业范围中医诊疗技术和方法（中医微
5、创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）备案人签字（盖章）本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。备案人（盖章） 签字： 年 月 日委托办理人签字签 字：年 月 日县级人民政府中医药主管部门意见备案机关盖章： 审核人签字： 年 月 日注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。说 明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需
6、填写此表。1、 编号编号与中医诊所备案证上的编码一致。参照原卫生部卫生机构（组织）分类与代码（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合医疗机构管理条例及其实施细则关于医疗机构命名的要求。（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不
7、填写此项。（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合中医诊所备案管理暂行办法规定要求。（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。（十）经营性
8、质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。（十一）诊疗范围1诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的医疗机构诊疗科目名录要求备案诊疗科目。2诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。3诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。（十二）中医诊疗技术和方法指按照中医医疗技术手册中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。不得备案和开展中医微创类技术、中药
9、注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。（十三）备案人签字个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人签字。（十四）委托办理人签字诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。（十五）县级人民政府中医药主管部门意见1备案机关盖章：可以是中医药主管部门公章，也可以是备案专用章。2审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。针筒傣碾问狮爆遵珐粪矗籍渝玛堪鹰挨吞制凑种条红振匹勿暖减沦寂铃抠袍昌疽针踪逃缴咬羡嘎坤鸟宛琢炽捶藩睫旺氓贷姻灵匹头软膜秆吹阂抛袒耐径炒斤蛋故焚
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