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1、精品文档儿童化脓性脑膜炎预后与急性期用药一、儿童化脓性脑膜炎后遗症问题 化脓性脑膜炎，简称化脑，是由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，好发于小儿时期，尤其 婴幼儿期。该病病死率较高，存活者神经系统后遗症较多约1/3(癫痫、脑积水、失语、智力低下、肢体瘫痪以及颅神经麻痹等) 。1. 影响化脓性脑膜预后的主要因素：(1) 患儿年龄及机体基础因素：1岁以下患病高峰(90% 5岁=, 6月婴儿预后差。即年龄越小、病情 越重、预后越差。病人基础状况不佳(营养不良、水电解质紊乱、酸碱平衡失调以及长时期使用免疫抑制 剂等)。( 2)细菌的种类及耐药性：如肺炎双球菌、嗜血流感杆菌，结核杆菌对脑实质损
2、害大；混合感染，病原菌 已产生耐药性，预后差。(3)是否发生了并发症(合并症 complication )：是指在原发症发展过程中，由原发症和或由其它致病因素 引发或诱发的病如：A 硬膜下积液。B. 脑疝：急性弥漫性脑水肿一颅内压增高(颞叶氏钩回 /枕骨大孔疝)。C 脑室 膜炎： 血行播 散性 革兰氏阴 性杆菌 常见， 脉络 膜裂隙直 接蔓延 或经脑 脊液 逆行扩散。D 脑积水：脓性渗出物堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊髓循环障碍产生。E. 低钠血症：感染影响脑垂体后叶，使抗利尿激素分泌过多导致水潴留有关。F. 脑脓肿、颅内动脉炎、暴发型流脑可伴发DIC、休克。( 4)及时确诊和恰当治疗是决定
3、化脑预后的关键：A 早期诊断一一对化脑早期非特异性症状的警觉是早期诊断的关键。B 并发症的早期诊断并发症的发生时间、C 治疗是否规范一一选择敏感抗菌素、给药途径、给药方法、疗程并发症的治疗方法、药物的选择等 同样是影响预后的关键。2. 预防化脓性脑膜炎并发症及后遗症的关键点：(1 )早期识别不同年龄段化脓性脑膜炎临床的预警症状( 2)抗菌素选择、规范疗程： 抗菌素选择根据可能有病原菌选择通过血脑屏障、敏感的抗菌素规范给药途径、药物体内浓度维持、 规范疗程、停用药物指征(3)并发症预警症状的早期识别及规范治疗( 4)规范对症治疗( 5)合理综合治疗二、 关于血脑屏障、细菌及抗菌素使用的问题(一)
4、 血脑屏障组成及功能：BBB 对微生物及其毒素和其他有害物质、药物有一定的防止侵入作用。但如BBB 受到损害，则其保护作用明显削弱。病原微生物通过 BBB 进入脑脊液中，而在 CSF 中体液因子及吞噬细胞的不足，病原体迅速 分裂衍殖，并释出细菌胞壁或膜的成分，导致脑膜炎的迅速演变并损伤血管内皮细胞，血脑屏障(BBB)通透性亦因而增加，产生血管性水肿。(二) 化脓性脑膜炎的常见细菌：1. 化脓性脑膜炎常见细菌：不同的年龄、季节所感染的细菌不同(1)新生儿(5岁 肺炎链球菌，奈瑟脑膜炎双球菌2. 细菌引起脑膜炎的三种成分致病机理：细菌分为革兰阳性及革兰阴性细菌，主要致病的部分为(1)细菌包膜细菌的
5、细胞壁脂多糖物质。A. 革兰阳性细菌菌壁含有大量多糖肽( peptidoglycan )、壁酸(teichoicacid ),这两种物质都引起强烈 的脑膜炎性反应B 阴性菌的脂多糖分子附着于外膜上，含有毒性脂质物质“脂质A”(lipidA),细菌死亡时释出，作用似内毒素，也引起强烈的脑膜炎性反应。(三) 抗菌素问题：抗菌素达到消灭细菌的目的，首先需要到达细菌繁殖的位置，即到达脑膜，必须通过血脑屏障。1. 通过血脑屏障的药物：(1 )能通过正常血脑屏障的抗菌素有：磺胺嘧啶、氯霉素、青霉素、替卡西林、头抱呋辛、头抱曲松、头 抱唑肟、甲硝唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等。(2) 能通过炎症时血脑屏障的
6、抗菌素有：氨苄青霉素、头抱噻肟、头抱哌酮、头抱他定、美洛培南、去甲 万古霉素、万古霉素等。2. 抗菌素治疗原则：(1) 选择原则：A. 选用毒性小，疗效高易透过血脑屏障的杀菌剂。B. 病原菌未确定的散发病例，尤其婴幼儿，根据患儿年龄、发病季节、先按病原未明的化脑选药。C 避免鞘内注射，因剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状，蛛网膜下腔粘连，甚至惊厥，昏迷，死亡， 且抗生素注入腰椎鞘膜腔内不易均匀分布于脑室系统。D 但在特殊情况下如肠道 G-杆菌，金葡菌脑膜炎，鞘内注射仍有其适应症，尤其是脑室内注射。(2) 通过血脑屏障敏感的抗菌素举例A 应选择能通过正常或炎症时血脑屏障的药物：青霉素类、头抱类(
7、头抱三嗪、头抱噻肟、头抱曲松、 美平、马斯平等)。B .新生儿化脑大多数是肠道革兰氏阴性杆菌：首选氨苄青霉素加广谱头抱菌素(头抱噻肟cefotaxime50mg/kg,或头抱三嗪 ceftriaxone;菌必治 50 100mg/kg)。C. 婴儿用广谱头抱菌素。儿童青霉素(儿童 30万U/kg,4小时1次)或头抱菌素(头抱噻肟、头抱三嗪、 头抱曲松)。对有免疫功能受损加用美洛培南、头抱他定( ceftazidime;fortum )或万古霉素。不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗年龄常见致病菌推荐抗菌治疗 2岁脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌万古霉素联合三代头抱3. 给药方法：保证药物在脑脊
8、液中达到有效浓度：保证脑脊液中抗生素浓度超过抑菌浓度10倍以上。故需要足量、定时静脉给药(保持血液中持续的有效物浓度)4. 停药指征：（1）治疗效果满意时，体温多于 3 天左右下降，症状减轻，脑脊液细菌消失，细胞数明显减少，其它生化 指标有相应好转，此时可继用原来药物治疗，二周后再复查脑脊液。（2）如治疗反应欠佳，需及时腰穿复查，观察脑脊液改变，以确定所用药物是否恰当，再酌情调整治疗方 案。（3）用药 34 周 三、脓性脑膜炎及并发症的发病机制：1.化脓性脑膜炎感染途径特点：血源性局部感染扩散感染灶局部症状部位：五官入血 败血症颅底颈部血脑屏障 脑膜炎皮毛窦2.化脓性脑膜炎病理：软脑膜充血，炎
9、性渗出物填充在珠网膜下腔，覆盖在脑组织，脑实质坏死、脑水肿、 脑软化和脑脓肿。3 脑脊液循环及并发症发生机理： 炎性渗出物：填充珠网膜下腔覆盖于脑组织及脊髓脑膜炎覆盖脉络丛珠网膜下腔 吸收异常：脑积水、脑室膜梗阻：脑室扩大 脑血管炎：脑实质缺血、出血、坏死脑水肿、脓肿、脑软化。四、化脓性脑膜炎及并发症的诊断 （一）化脓性脑膜炎诊断及鉴别诊断1. 化脓性脑膜炎的诊断标准： 临床表现：各年龄组的临床特征实验室诊断指标： 采取脑脊液的指征：感染、神经系统症状及体征、颈项强直和其他脑膜刺激征。 方法：有一中空细针插入靠近脊髓末端的第3、4 腰椎椎管，将脑脊淮滴入试管，并将标本送实验室检查。检查其中的糖
10、、蛋白、白细胞计数和分类、病原菌，并做培养。2. 脑脊液及鉴别要点A CSF 细胞学变化：白细胞多在 1000/立方毫米以上，中性可达 90%，病初细胞数可正常，数小时后脑脊 液混浊，细胞数增加。外观蛋白糖氯化物白细胞 x106/L其它化脑浊正常百一千，多核为主涂片培养阳性病脑清正常正常数百，淋巴为主可测病毒基因阳性结脑浊数十、百，淋巴为主抗酸染色、TB培养隐球浊数十、百、淋巴为主墨汁染色、真菌培养影响脑脊液压力因素：腰穿注意事项：病史询问的重要性：病毒性脑炎特点：起病急、感染中毒轻、CSF中WBC轻度增多结核性脑炎特点：慢性起病、 CSF 蛋白增高、糖和氯化物降低B 脑脊液细菌学检查（1）
11、涂片检查：平均每个油镜视野发现一个细菌，涂片检查10%假阳性，用过抗菌素的 40%查不出细菌（2）细菌培养，脑脊液细菌培养可获明确诊断，血培养可能阴性，特别感染由肺炎链球菌，奈瑟菌属引起 者。精品文档（二）并发症的诊断及治疗:1并发症:A.硬膜下积液：发生率（10 30%）临床特点：发和人群（v1岁=）、常见细菌（肺链、流感嗜血）症状（症状、CFS好转后又岀现）穿刺液特点：（ 2ml、蛋白0.4g/L、RBC在100万X 106/L以下）超声、CT/MRI、硬膜下穿刺B 脑疝：急性弥漫性脑水肿一一颅内压增高（颞叶氏钩回疝或枕骨大孔疝）。C 脑室膜炎：血行播散革兰氏阴性杆菌常见，脉络膜裂直接蔓延
12、或经脑脊液逆行扩散。D 脑积水：脓性渗岀物堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊髓循环障碍产生。常见于治疗不当或治疗过 晚的病人，多见于新生儿和小婴儿。粘连性蛛网膜炎好发于枕骨大孔，可阻碍脑脊液循环；或脑室膜炎形 成粘连，引起梗阻性脑积水。E. 低钠血症：感染影响脑垂体后叶，使抗利尿激素分泌过多导致水潴留有关。F. 脑脓肿、颅内动脉炎、暴发型流脑可伴发DIC、休克。2并发症的治疗：A 鞘内给药：对象：延误诊治的婴儿晚期化脑，脑脊液外观有脓块形成，或细菌对抗生素耐药时，加用 鞘内注射抗生素可提高治愈率。 根据抗生素在脑脊液中存留时间，每日或隔日注射一次，一般连用35次,直到脑脊液转为清晰，细胞数明显下
13、降，细菌消失。对葡萄糖菌或少见细菌存在，或鞘注35次后脑脊液仍呈明显炎症改变时，则可延长鞘内注射时间，甚至可连续给710次。进行鞘内注射时，药物必须稀释至一定浓度，可用抽岀之脑脊液或生理盐水稀释，需注意注入液量应略少于放岀之脑脊液量。注射速度应 缓慢。B. 脑室内注药：脑室膜炎选用，由于存在血脑屏障及脑脊液单向循环，对并发脑室膜炎病儿采用静脉及鞘内注射，药物很难进入脑室，脑室液中抗生素浓度亦不易达到最小抑菌浓度的50倍，故近年有人主张脑室注药以提高疗药。对颅内压明显增高及脑积水病儿，采用侧脑室穿刺注药，同时还可作控制性脑脊液引流 减压。C. 硬膜下穿刺：头颅B超提示硬膜下积液者硬膜积液发生与感
14、染有关，液体为脓性者如不穿刺引流，难自行吸收，预后不良。处理方法：穿刺确定积液性质。积液量不多，非脓性，蛋白含量不高，临床无颅压增高表现，治疗经过 顺利者，不再穿刺，定期头颅 B超复查，大多数病儿在12个月内积液自行吸收。硬膜下积脓：颅内压 增高症状、积液量多，蛋白、WBC计数高，色发黄，穿刺放液。1次/日或隔日。放液量v 30ml/侧/次，总量v 60ml/两侧/次。1周后酌情延长穿刺间隔时间，减少穿刺次数。无症状者，定期复查头颅B超。硬膜下积脓，局部冲洗，并注入适当抗生素（剂量参考鞘内注射药量）及地塞米松1mg/次。D. 颅内压升高临床表现及处理：CSF内病原体迅速衍殖，所释出细菌胞壁或膜
15、的成分，使脑膜血管内皮细胞加速损伤，血脑屏障（BBB）通透性亦因而增加，产生血管性水肿。进入蛛网膜下腔多核白细胞释放防御性物质除了对抗病原体，也引起 细胞毒性水肿。颅内压增高后脑血管的自我调节作用使脑血循减少，进而导致神经元的损害，加重脑水肿形成脑疝。治疗方法：（1）甘露醇：20%甘露醇5ml/Kg/次，静推，2030分钟注完。作用可推持 46小时。E. 低钠血症：确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注，可提高血钠5mmol/L,若仍不能纠正，可再给36ml/kg。 同时应限制入量，每日800900ml/m2,给液成分与一般维持液相同。由于大量应用钠盐，钾和钙离子的丢失，注意补充。F. 其他治疗方法：抗惊厥治疗：频繁惊厥必须控制，以免发生脑缺氧及呼吸衰竭。其中最常见的原因是颅内压增高和低钙。除用脱水药降颅压，常规补钙外，对症治疗采用安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥等药物抗惊厥，亦很必要肾上腺皮质激素：激素利于退热、缓解颅内高压、感染中毒等症状，改进脑灌注压、减少儿童的听力受损及其他神经系统后遗症的危险。因此儿童应加用皮质类固醇。可辅助给予地塞米松 0.15mg/kg 体重， 静脉滴注，每 6 小时 1 次。