医学ppt-中西医诊治糖尿病.ppt

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1、中西医结合诊治糖尿病 宿州市埇桥区中医院 李先 锋 主要内容 糖尿病流行病学 糖尿病诊断 糖尿病分型 糖尿病综合治疗 全面控制 中医药治疗 一、糖尿病流行病学 糖尿病在全球快速流行 Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011. 2011 年 2030 年 全球患病率(%)8.39.9 糖尿病患病人数( 百万) 366552 国家/地区 2011 年 国家/地区 2030 年 1.中国90.01.中国129.7 2.印度61.32.印度101.2 3.美国23.73.美国29.6 4.俄罗斯12.64.巴西19.6 5.巴西12.45.孟加拉国16.8 6.日本

2、10.76.墨西哥16.4 7.墨西哥10.37.俄罗斯14.1 8.孟加拉国8.48.埃及12.4 9.埃及7.39.印度尼西亚11.8 10.印度尼西亚7.310.巴基斯坦11.4 糖尿病患病人数(20-79岁)排名前10位的国家/地区 单位:百万 糖尿病患病率(%)(20-79岁) 中国糖尿病患病率再创新高 5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势 调查年份 *仅行空腹血糖筛查 Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖

3、尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 http:/cdschina.org/page.jsp?id=15 中国糖尿病流行病学形势更严峻 * 城市患病率 调查年份 (诊断标准) 1980 (兰州标准) 1986 (WHO1985) 1994 (WHO1985) 2002 (WHO1999) 2007-2008 (WHO1999) 2010 (ADA2010) 调查人数30万10万21万10万4.6万9.8658万 年龄(岁)全人群25-6425-64182018 筛查方法 尿糖+馒头餐 2hPG 筛选高危人群 馒头餐2hPG 筛选高危人群 馒头餐2hPG 筛选高危人群 FPG

4、筛选高危人 群 OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG 患病率(%) 2010年版中国2型糖尿病防治指南 XuY,etal.JAMA.2013Sep4;310(9):948-59. * GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015 我国糖尿病的流行特点 T2DM为主，占93.7%，T1DM 5.6%，其他0.7% 患病率高低与经济收入有关 缺乏儿童和1型糖尿病的流行病学资料，20岁以下2型 糖尿病人数显著增加 未诊断的糖尿病患者比例更高，60% 预计2030年，成人糖尿病人数达1.3亿 我国糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素 华人糖尿病患病率高于当地白种人，富裕国

5、家华人糖 尿病患病率大于10%; 环境因素 能量摄入相对过多，运动减少，肥胖人群增加 遗传+肥胖，协调增加糖尿病风险 人口老年化，人群寿命延长 60岁以上人口超过10%。 其他：出生人口低体重？、精神压力？:焦虑抑郁 诊断标准的改变 科技进步 健康退步?：寿命延长，带病生存 thousands of years100 years 人类的进化 2002 1900 ? 不怕饥饿：就怕过饱不怕饥饿：就怕过饱 With Apologies to Stephen Jay Gould 二、糖尿病的诊断 诊断标准的历史沿革 依据血糖切点 1979血糖分布FPG7.8mmol/L PPG11.1mmol/L

6、1997血糖与并发症的关系FPG7.0mmol/L PPG11.1mmol/L 2009A1C与并发症的关系A1C6.5% FPG7.0mmol/L PPG11.1mmol/L 糖尿病诊断依据血糖水平，1979年尚未完全阐明血糖与并发症的密切联系，血糖切点依据 血糖水平与显著糖尿病症状之间的关系确定；1997年血糖切点依据血糖水平与视网膜病变的关系确定； 尽管认识到A1C反映长期血糖水平，与并发症的关系更为紧密，但是由于检测手段的不足， 各实验室测定的A1C变异大，无法作为一致性标准； 随着检测手段的进步，A1C实现了国际标准化， 2009年依据A1C与视网膜病变的关系确定A1C作为糖尿病诊断

7、的切点。 “中等程度”视网膜病变患病率开 始增加的血糖水平是HbA1c6.5% Vistisen D et al. Diabetes Care 2009, 32: 397-403. 将HbA1c以0.5%为间距表示的视网膜病变的患病率和严重程度 NPDR：非增殖期糖尿病视网膜病变 A1C测定更稳定，更准确 A1C检测血糖检测 患者日间差异23的条件下保 存超过24h，应存放在4条 件下（最少稳定1周） 检测方法应用广泛尚不能全世界广泛应用 标准化根据参考方法进行标准化根据参考方法进行标准化 日常校准充分充分 干扰因素和 疾病 严重疾病可能使血糖升高 严重疾病可能缩短红细胞寿命 并降低HbA1c

8、数值 血红蛋白病影响小可能在某些方法中影响测定结果 血红蛋白病 表型 无影响大多数检测不受影响 费用 在大多数中低收入国家可以负担大多数中低收入国家无法负担 用糖化血红蛋白诊断糖尿病WHO咨询报告中国糖尿病2011,19:2-10. 18 1280例人群筛查结果 以FBG7.0mmol/L 或HbA1c6.5%诊断 DM时，敏感性为91.0%，(明显高于单独检 测FBG，p0.01） 特异性为96.1%。 以FBG7.0mmol/L +HbA1c6.5%诊断 DM时，其敏感性和特异性分别为98.8%和 100%。 血糖异常分类 Diabetes Care 2010, 33(suppl 1):

9、S62 FPG 5.6-6.9mmol/l (IFG，空腹血糖受损) 75g OGTT 2小时血糖 7.8-11.0mmol/l (IGT, 糖耐量减低 ） A1C 5.7-6.4%(糖尿病前期） 糖尿病诊断 1 HbA1c6.5% 或 2 FBG7.0mmol/L。空腹指禁食8小时 或 3 OGTT试验2小时血糖11.1mmol/L （75g无水葡萄糖溶于水中） 或 4患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖 11.1mmol/L 注：两个指标联合检测不一致时，达标者复查一次 任何指标小于上述标准不能排除糖尿病;无症状 者，1-3条需复查。 妊娠糖尿病的诊断 妊娠糖尿病高危妇女 曾有GDM史、

10、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病 家族史 所有妊娠妇女应在24-28周采取以下方法测定血糖 1）一步法：75gOGTT 2）两步法：先行50gOGTT，一小时后血糖大于 7.2mmol/L，再行75g或100gOGTT。 三、糖尿病分型 糖尿病分型 1型糖尿病 爆发性1型糖尿病：可能病毒感染导致B细胞破坏有关 青少年起病的1型糖尿病：病毒感染，免疫介导 成人起病的1型糖尿病：免疫介导（器官特异性） 特发性糖尿病：胰岛素绝对缺乏，但自身免疫指标 2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷 胰岛B细胞功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗 特发型糖尿 分8各亚型 妊娠糖尿病 妊娠期间首次发现的糖尿病（

11、不排除妊娠前已存在糖尿病可能 ） 混合性糖尿病? 必要时淡化分型：根据病情决定治疗不论1型或2型均是 B细胞功能衰竭相关的疾病，仅是衰竭的病因和程度不同而已 1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别 1型糖尿病 2型糖尿病 起病 急或较急，“三多一少” 不典型 年龄 多 30岁以下 多30岁以上 家族史 常无 常有 酮症 常见 不常见，多有诱因 胰岛素或C肽 低或缺乏 高或正常或低 治疗 胰岛素 生活方式、口服药物或胰岛素 自身免疫病 常合并 无 以上鉴别特点均不是绝对的 四、糖尿病的治疗 （一）糖尿病的治疗原则 治疗原则 全面控制（降糖、控压、调脂、抗血小板等 ） 综合治疗（六驾马车） 个体化(评估）：

12、治疗方案、血糖控制标准 （二）综合治疗 综合治疗-六驾马车，缺一不可 手段：1糖尿病教育是前提 2 合理的饮食计划 3 适当的运动 4 药物治疗是重要的辅助手段 5 代谢手术可使部分患者缓解或治愈 6 血糖监测是理想控制的重要保证 基础 HbA1c达标个体化 7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病变和肾病）。 6.0%（若无明显低血糖时，可获得更多有益）。 适当放宽：反复严重低血糖（尤其是未感知的低血 糖）；有限寿命；合并其他疾病（如心脑血管疾病）；儿 童；病程很长但微血管并发症轻或稳定。 血糖控制个体化 儿童及青少年糖尿病血糖控制标准 餐前 睡前 HbA1c 理由 0-6岁 5.6-10.0

13、6.1-11.1 7.5-8.5 避免低血糖 6-12 5.6-10.0 6.1-10.0 8.0 低血糖风险 高， 并发症风险 低 13-19 5.0-7.2 5.0-8.3 7.5 有严重低血糖风 险 考虑发育和精神 健康 如无低血糖，建议达7.0% 以下 新指南新增对于老年糖尿病患者的 血糖、血压、血脂的控制目标 患者特征/ 健康状况 预期寿命 推荐的 HbA1c 目标# 空腹或餐 前血糖 (mg/dL) 睡前血糖 (mg/dL) 血压 (mmHg) 血脂 健康较长的预期寿 命 7.5%9013090150140/80使用他汀类药物 控制血脂(除非存 在禁忌症或不耐 受的情况) 复杂/中

14、等健康中度预期寿命 、高治疗负担 、高低血糖风 险、高受伤风 险、高跌倒风 险 8.0%90150100180140/80使用他汀类药物 控制血脂(除非存 在禁忌症或不耐 受的情况) 非常复杂/不健康预期寿命有限 ，是否存在获 益不确定 8.5%100180110200150/90需综合考虑他汀 类药物的益处和 不良反应；二级 预防为主 不同健康状况下老年糖尿病患者血糖、血压、血脂的治疗目标 #如果患者达到目标但未出现复发、严重低血糖或过度治疗负担，可以采用更严格的HbA1c目标 该表格整合了老年糖尿病患者管理中需考虑的血糖、血压、血脂情况。患者分类一栏仅是大概范围，并非每位患者都能 明确归类

15、，应综合患者自身条件及医护人员经验进行个体化治疗 2014年ADA指南 GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015 妊娠期间的血糖控制要更为严格 ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63 GDM患者孕前1型或2型DM妊娠患者 空腹或餐前 5.3mmol/L (95mg/dl) 餐前、睡前及夜间3.35.4 mmol/L （6099mg/dl） 餐后1h7.8mmol/L (140mg/dl) 餐后血糖峰值5.47.1mmol/L （100129mg/dl） 餐后2h6.7mmol/L (120mg/dl) 糖化血红蛋白1

16、0mmol/L启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建议血糖控制目标 6.1mmol/L 1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 2.Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31 3. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63 中国围手术期住院患者血糖目标 病情分类宽松一般严格 择期手术 (术前、术中、术后) 大中小手术 术前HbA1c8.5% 精细手术（如整形） 器官移植

17、手术 急诊手术 (术中、术后) 大中小手术 精细手术（如整形） 器官移植手术 中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿） （三）抗糖尿病药物的选择 抗糖尿病药物 胰岛素 胰岛素促泌剂：促使胰岛素分泌 磺酰脲类（SU） 非磺酰脲类（苯甲酸衍生物） DPP-4抑制剂(西格列汀沙格列汀） GLP-1受体激动剂（艾塞那肽、利拉鲁肽） 噻唑烷二酮类（TZDs）：改善胰岛素抵抗 罗格列酮 吡格列酮 a-糖苷酶抑制剂(Acar)：抑制a-糖苷酶 阿卡波糖 伏格列波糖 双胍类：改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出 苯乙双胍 二甲双胍 钠糖共同转运子-2抑制剂（抑制肾小管重吸收葡萄糖

18、）、 PPAR /）双重激动剂-Aleglitazar 、选择性GPR40（属 于G-蛋白偶联受体中的一种）激动剂 中药 又 称 抗 高 血 糖 药 物 降血糖药物 近30年来，不同作用机制的降糖药物不 断涌现 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1950196019701980199020002010 胰岛素 磺脲类 二甲双胍 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 格列奈类 DPP-4酶抑制剂 胰淀素类似物 胆酸螯合剂 SGLT2受体抑制剂 GLP-1受体激动剂 双胍类 降糖药物种类数 已在中国上市 未在中国上市 迄今全球共有11类降糖药物，其 中8类已在中国上市。 无需更多抗糖尿病药物：

19、利剑在手，巧用才是正道 （二甲双胍+胰岛素） PK 需要更多抗糖尿病药物：鸿沟挡道，唯有新药弥补 (降糖、降体重、心血管保护、低血糖少） 抗糖尿病药物：多研发还是巧应用？ 39 肥胖 运动减少 2型糖尿病 家族史 其他遗 传因素 青少年雄性激 素分泌过多 环境因素 代偿性 高胰岛素血症 细胞功 能衰竭 失代偿性 临床2型 糖尿病 高血糖 微血管并发症及心血 管疾病的风险增加 胰岛素 抵抗 2型糖尿病的病因和对策 (2004) Type 2 diabetes and diabetes risk factors in children and adolescents. Clinical Corne

20、rstone, 6, 17-30; (2001) Type 2 diabetes in children. BMJ, 322, 377-378; (2003) The burden of type 2 diabetes: are we doing enough? Diabetes 137(1):25-33. 2. FryF,etal.Metabolism.1997;46(2):227-33. 3. DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-301. 4. GreenBD,etal.EurJPharmacol.2006;547(1-

21、3):192-9. 减少肠内葡 萄糖吸收 增加活性 GLP-1浓度 通过抑制糖异 生和糖原分解 ，降低肝糖输 出 提高外周组织 葡萄糖利用 降低游离脂 肪酸水平 降低基础肝糖输出以 达到减低空腹血糖降低餐后血糖 全面降低血糖 二甲双胍 改善胰岛素敏感性 改善细胞对葡萄 糖的应答 42 二甲双胍：首选（无禁忌症的情况下） l 历史悠久：50余年 l 循证医学证实安全：无低血糖(单独）、无致癌致畸 l 有效：可降低FBGPBGHbA1c l 价格合理：效-价比高 l 副作用少：胃肠道反应，多可耐受，乳酸酸中毒罕见 l 明确的心血管保护作用，对肾病可能有益。抑制炎症反 应，减轻氧化应激。 l 降糖之

22、外的作用 轻度降压、改善脂代谢、减轻脂肪肝、预防糖尿病（ IGT）、降低某些肿瘤发生、一定程度减轻体重等 如何使用 普通片（肠溶片)：餐前（每天2-3次） 0.5 Qd-bid-tid 0.75 bid-tid 1.0 bid 缓释片：餐前、餐中或餐后(每天1-2次） 0.5，1000,1500,2000 Qd 相对缓释片，普通片对餐后血糖控制较好，价 格相对便宜。 单一治疗的降糖效力 干预措施A1C降低幅度（% ） 生活方式1.02.0 二甲双胍1.02.0 磺脲类1.02.0 格列奈类0.51.5 噻唑烷二酮类0.51.4 -糖苷酶抑制剂0.51.4 DPP-4抑制剂 GLP-1受体激动剂

23、 0.5-1.0 0.5-1.0 胰岛素1.53.5? Diabetes Care2009， 32:193203 中国糖尿病防治指南（2007年） 超重、肥胖患者 饮食、运动、控制体重 二甲双胍 加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类 -糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂 或DPP-1抑制剂 加用胰岛素 血糖未达标 血糖未达标 正常体重患者 饮食、运动、控制体重 以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类 格列奈类、-糖苷酶抑制剂 GLP-1受体激动剂或DPP-4抑制剂 加用胰岛素 血糖未达标 血糖未达标 血糖未达标 消瘦型？早期 应用胰岛素或初诊HbA1c

24、9.0% 2011指南糖尿病治疗路径 2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿 联合下一步 第一步 第二步 第三步 第四步 + 二 甲 双 胍 选择余地较窄 新指南征求意见稿 高血糖治疗路径 二甲双胍仍为 一线首选 取消二/三线的 备选路径 充分考虑药物卫 生经济学、疗效 和安全性等方面 的临床证据以及 我国国情 如血糖控制不达标(AIC7.0%)则进入下一步治疗 一线药物治疗 二线药物治疗 三线药物治疗 四线药物治疗 二甲双胍 -糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂 基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素 基础胰岛素+餐时胰岛素/ 每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素/每日1

25、-2次预混胰岛素 -糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类 /DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂 -糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂 备选治疗路径主要治疗路径 生活方式干预 2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿 GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015 2型糖尿病降糖药物使用选择路径 生活方式干预 单药 治疗 二甲双胍 胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂 两种药物联合治疗更多药物联合使用 二甲双胍 +胰岛素促泌剂 或糖苷酶抑制剂 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷 二酮 或基础胰岛素 二甲双胍+胰岛素促 泌剂+糖苷酶抑制剂 或DPP-4抑制剂 或GLP

26、-1受体激动剂 或噻唑烷 二酮 或基础胰岛素 胰岛素促泌剂 +糖苷酶抑制剂 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷 二酮 或基础胰岛素 二甲双胍+糖苷酶抑 制剂+DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动 剂 或噻唑烷 二酮 或基础胰岛素 或预混胰岛素 二甲双胍+DPP-4 抑制剂 +噻唑烷 二酮 或基础胰岛素 二甲双胍+GLP-1 激动剂 +噻唑烷 二 酮 或基础胰岛素 糖苷酶抑制剂 +DPP-4抑制剂 或GLP-1激动剂 或噻唑烷 二酮 或基础胰岛素/预混 胰岛素* 一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药 物 备选 治疗途径 主要治疗途径 （*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如

27、果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”） 中华人民共和国卫生行业标准 糖尿病诊断和治疗质量控制 常规治疗路径 备选治疗路径 生活方式干预 如血糖未达目标值(通常HbA1c7%)，则进入下一步治疗 考虑一线药物治疗 考虑二线药物治疗 考虑三线药物治疗 考虑四线药物治疗 二甲双胍 磺脲类 基础胰岛素 或预混胰岛素 基础胰岛素 +餐时胰岛素 基础或预混胰岛素( 之后基础+餐时) -糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或TZDs 或 磺脲类或-糖 苷酶抑制剂 二甲双胍 （如未作为一线） -糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或TZDs GLP-1受体激动剂 或 或 2011 IDF Trea

28、tment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. http:/www.idf.org/treatment-algorithm-people-type-2-diabetes 2012IDF2型糖尿病治疗指南 2013 IDF老年糖尿病管理指南： 二甲双胍是老年患者的一线线首选选 GLP-1 受体激动剂 一线治疗 二线治疗与一线药物两药联用 三线治疗口服药物、胰岛素或GLP-1受体激动剂三联治疗 后续方案 二甲双胍 磺脲类药物或 DPP-4抑制剂 二甲双胍 （如一线未用） 磺脲类药物或 DPP-4抑制剂 基础胰岛素或 预混胰岛素 更换口服药物 或基础

29、胰岛素 或预混胰岛素 生活方式干预 磺脲类药物或 DPP-4抑制剂 阿卡波糖、格列奈类、 胰岛素、SGLT2抑制剂 或噻唑烷二酮类药物 如未达到个体化糖化血红蛋白目标，进行下一步治疗 DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：钠葡萄糖共同转动体2；GLP-1：胰高血糖素样肽-1 或 GLP-1 受体激动剂 或或 基础+餐时 胰岛素 阿卡波糖、格列奈类、 GLP-1受体激动剂、胰 岛素、SGLT2抑制剂或 噻唑烷二酮类药物 阿卡波糖、格列奈类、 SGLT2抑制剂或噻唑烷 二酮类药物 常规治疗 替代治疗 其他选择 二甲双胍是老年患者的一线首选 2013年版IDF老年糖尿病管理指南 GLU/2014/S

30、L06V1ValiduntilApr.2015 指南要点归纳 将理想的血糖控制目标定义为HbA1c6.5%（AACE）或7.0%(ADA)*,并强调 个体化，安全稳定长期达标。 未达标时每3个月监测一次HbA1c，达标后每6个月监测一次HbA1c。 积极控制高血糖，血脂紊乱，高血压和体重，以取得最好的全面病情控制。 将所有新诊断的病人尽可能地推荐到糖尿病专科。 治疗潜在的病理生理缺陷-胰岛素抵抗和b细胞功能缺陷。 积极治疗病人，以期在3-6个月内达到将HbA1c达到个体化%的控制目标。 治疗3个月后如病人达不到HbA1c控制目标，考虑联合治疗。 如新诊断的病人HbA1c9.0%，应立即给予联合

31、治疗或注射胰岛素。 用不同作用机制的口服抗糖尿病药物来进行联合治疗，口服抗糖尿病药物（ 单药或联合治疗）血糖控制不达标，应及时联合胰岛素治疗，基础胰岛素可 考虑作为首选。 联合多学科在相同的理念下分工协作，努力让病人得到良好的血糖控制，实 现糖尿病的管理目标。 *注：在无法监测HbA1c时，可用空腹血糖7 mmol/L或PPG 10.0 mmol/L则按照中国糖尿 病防治指南推荐流程进 行药物治疗 血糖监测：头三个月每 月监测血糖指标；从第4 个月开始，每三个月监 测血糖指标；监测FPG ，PPG； 2型糖尿病：何时启动胰岛素？ 没有禁忌症 不要太早，不要太晚，及时启用 可以不用：饮食运动+一

32、种口服药达标 可以用：一种口服药物不达标 应该用：两种口服药物不达标 必须用：三种口服药物不达标（偏晚）或并发症 （已晚）或不能服药或合并妊娠等。 以病人为中心的胰岛素起始时间个体化（应该用，可以用） 以病人为中心的胰岛素治疗方案个体化（1次，2次，3次。 ） 以病人为中心的胰岛素使用种类个体化（猪、人、类似物？） 四、全面控制 中国2型糖尿病防治指南2010 2型糖尿病治疗 全面控制策略 新指南2型糖尿病控制目标更新： 血糖微调、血压放宽、血脂从严的综合管理 检测检测指标标目标值标值 血糖*(mmol/L) 空腹3.9-7.2 非空腹10.0 HbA1c(%)7.0 血压(mmHg)130/

33、80 HDL-C (mmol/L) 男 性1.0 女 性1.3 甘油三酯(mmol/L)1.7 LDL-C (mmol/L) 未合并冠心 病 2.6 合并冠心病2.07 体重指数(kg/m2)24 尿白蛋白/肌酐比值 (mg/mmol) 男 性2.5(22mg/g) 女 性3.5(31mg/g) 或：尿白蛋白排泄率20 g/min(30mg/24小 时) 主动有氧运动(分钟/周)150 2型糖尿病的控制目标 检测检测指标标目标值标值 血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0 非空腹10.0 HbA1c(%)7.0 血压(mmHg)140/80 TC(mmol/L)4.5 HDL-C (mmo

34、l/L) 男 性1.0 女 性1.3 TG(mmol/L)1.5 LDL-C (mmol/L) 未合并冠心 病 2.6 合并冠心病1.8 体重指数(BMI，kg/m2)24.0 尿白蛋白/肌酐比值 (mg/mmol) 男 性2.5 (22.0mg/g) 女 性3.5 (31.0mg/g) 尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d) 主动有氧运动(分钟/周)150 *毛细血管血糖 中国2型糖尿病综合控制目标 2013 2010 2010年版中国2型糖尿病防治指南 2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿 GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015 全面达标：监

35、测糖尿病的五项达标全面达标：监测糖尿病的五项达标 p 体重达标：减肥对付臃肿的杀手 p 血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手 p 血压达标：降压对付无声的杀手 p 血脂达标：调脂对付油腻的杀手 p 血黏达标：降黏对付黏稠的杀手 中医治疗糖尿病 消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿 有甜味为主要临床表现的一种疾病。 在世界医学史中，中医学对本病的认识最早，且 论述甚详。消渴之名，首见于素问奇病论， 根据病机及症状的不同，内经还有消瘅、肺 消、膈消、消中等名称的记载。 【病因病机】 消渴病的病因比较复杂，禀赋不足、饮食 失节、情志失调、劳欲过度等原因均可导 致消渴。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、 肾，

36、其病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜 ，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因 果。 【病因病机】 消渴的病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜 ，而以阴虚为本，燥热为标。两者互为因 果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈 虚。病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以 肾为关键。三脏之中，虽有所偏重，但往 往又互相影响。 【诊查要点】 一、诊断依据 1口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜 味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。 2有的患者“三多”症状不著，但若于中年之后发病，且嗜 食膏粱厚味、醇酒炙煿，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹 心痛、中风、雀目、疮痈等病证者，应考虑消渴的可能性 。 3由于本病

37、的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消 渴病的家族史可供诊断参考。 【诊查要点】 二、病证鉴别 1消渴与口渴症 口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤 以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的 临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。 2消渴与瘿病 瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日 渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥 、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有 别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。 【辨证论治】 （一）上消 肺热津伤证 口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热

38、多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉 洪数。 证机概要：肺脏燥热，津液失布。 治法：清热润肺，生津止渴。 代表方：消渴方加减。本方清热降火，生津止渴，适用于消渴肺热津 伤之证。 常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热，养阴增液；黄 连、黄芩、知母清热降火。 （二）中消 1胃热炽盛证 多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。 证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。 治法：清胃泻火，养阴增液。 代表方：玉女煎加减。本方清胃滋阴，适用于消渴胃热阴虚，多食易 饥，口渴等症。 常用药：生石膏、知母、黄连、栀子清胃泻火；玄参、生地黄、麦冬 滋肺胃之阴；川牛膝活血化瘀，引热下行。 2气阴

39、亏虚证 口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体 瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。 证机概要：气阴不足，脾失健运。 治法：益气健脾，生津止渴。 代表方：七味白术散加减。本方益气健脾生津，适用于消渴之津气亏 虚者，医宗金鉴等书将本方列为治消渴的常用方之一。并可合生 脉散益气生津止渴。 常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草益气健脾；木香、 藿香醒脾行气散津；葛根升清生津；天冬、麦冬养阴生津。 （三）下消 1肾阴亏虚证 尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣 ，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。 证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。 治法：滋阴固肾。 代

40、表方：六味地黄丸加减。本方滋养肾阴，适用于消渴肾阴亏 虚之证。 常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；怀山药 滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；泽泻、丹皮清泄火热。 2阴阳两虚证 小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干 枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调， 舌苔淡白而干，脉沉细无力。 证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。 治法：滋阴温阳，补肾固涩。 代表方：金匮肾气丸加减。方中以六味地黄丸滋阴补肾， 并用附子、肉桂以温补肾阳。主治阴阳两虚，尿频量多， 腰酸腿软，形寒，面色黧黑等症。 【结语】 消渴是以多饮、多食、多尿及消瘦为临床特 征的一种慢性疾病。前三

41、个症状，也是作为 上消、中消、下消临床分类的侧重症状。其 病位主要在肺、胃（脾）、肾，尤与肾的关 系最为密切。在治疗上，以清热润燥、养阴 生津为基本治则，对上、中、下消有侧重润 肺、养胃（脾）、益肾之别。由于消渴易发 生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，及发生多种 并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。 【临证备要】 1消渴病是现代社会中发病率甚高的一种 疾病，尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦 的程度，是判断病情轻重的重要标志。早 期发现、坚持长期治疗、生活规律、重视 饮食控制的患者，其预后较好。儿童患本 病者，大多病情较重。并发症是影响病情 、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要 因素，故应十分注意

42、及早防治各种并发症 。 2消渴病起病缓慢，以多饮、多食、多尿、倦怠 乏力、形体消瘦，或尿有甜味为其证候特征。但 患者“三多”症状的显著程度有较大的差别。消渴 病的多尿，表现为排尿次数增多，尿量增加。有 的患者是因夜尿增多而发现本病。与多尿同时出 现的是多饮，喝水量及次数明显增多。多食易饥 ，食量超出常人，但患者常感疲乏无力，日久则 形体消瘦。但现代的消渴患者，有的则在较长时 间内表现为形体肥胖。 3控制饮食，对于本病的治疗有极为重要的意义 ，少数患者经过严格而合理的饮食控制，即能收 到良好的效果。中医药在改善症状，防治并发症 等方面均有较好的疗效。 4较多医疗单位临床观察及实验研究认为，瘀血 是贯穿糖尿病发病始终的重要病机。因此，可以 在原有消渴病机“阴虚为本，燥热为标”的基础上 ，补充“瘀血为患”。当今在糖尿病的治疗中，活 血化瘀治法得到了广泛的重视和运用。 5血管损害是糖尿病多种并发症的病理基 础，如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病 变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等， 其中医病机以血脉涩滞，瘀血痹阻为核心 ，活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。 对于消渴病的多种并发症，可以辨证施治 为主，适当配伍活血化瘀药物或方剂，以 期提高疗效。 祝大家: 身体好、工作好、学习好！ 事事如意