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第 1 页 共 3 页 农村特困医疗救助申请书 范本 第 2 页 共 3 页 xx 乡民政办： 我叫 xxx，今年 66 岁，系我乡 xx 村 xx 组村民，老两口一起生 活，现两人年老体衰，均有病缠身。 我于 2014 年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的 劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医，靠药物控制 病情。曾几次到六安进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花 光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下， 住进了合肥安医第二附属医院，由于经济困难，在医院做手术 将开支俭省到最低，也花去医疗费近 2 万元。这对一个年老体 弱夫妻来说，这无疑是一个巨大的开支。 恳请民政部门领导，给予贫困医疗救助，对所花去的医疗费给 予报销，为盼。 谢谢！ 申请人：xxx 第 3 页 共 3 页 xxxx 年 x 月 x 日