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1、抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,1,抑制RAS对延缓 慢性肾脏病进展的作用,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,2, 慢性肾脏病（CKD）的概念及分期 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 抑制血管紧张素的肾脏保护作用 用ACEI 类药物治疗CKD时注意事项,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,3,慢性肾脏病概念,肾脏损害（结构或功能异常）超过3个月，有或无肾小球滤过率下降 肾小球滤过率60ml/min 1.73m2超过3个月，有或无肾脏损害证据,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,4,阶段 疾病状态 GFR 1期 肾损害 GFR正常/增加 90 2期 肾损害 GFR轻度下降
2、6089 3期 GFR中度下降 3059 4期 GFR重度下降 1529 5期 肾衰竭 15 注 GFR 肾小球滤过率(ml/min 1.73m2 ）,慢性肾脏病分期,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,5, 慢性肾脏病（CKD）的概念及分期 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 抑制血管紧张素的肾脏保护作用 用ACEI 类药物治疗CKD时注意事项,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,6,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,7,肾素-血管紧张素-醛固酮系统, 循环肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 通过内分泌途径发挥作用，在高血压发病中具有重要意义
3、 器官局部肾素-血管紧张素系统(RAS) 通过旁分泌途径发挥作用，在器官局部损伤上具有重要意义,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,8,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾脏具有完整的局部RAS系统， 包括肾素、血管紧张素原、血管紧张 素转化酶（ACE）及血管紧张素 受体（AT1R）,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,9, 慢性肾脏病（CKD）的概念及分期 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 抑制血管紧张素的肾脏保护作用 用ACEI 类药物治疗CKD时注意事项,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,10,应用ACEI类药治疗CKD适应证： 降低系统高血压 减少尿蛋白排除 延缓肾损害进展
4、 抑制血管紧张素保护肾脏机制： 血压依赖性保护机制 非血压依赖性保护机制,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,11,ACEI类药物降血压机制,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,12,血压依赖性肾脏保护机制,CKD时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易传入肾小球内，导致高压、高灌注、高滤过，促进肾小球硬化发生 降低系统高血压即可间接降低球内“三高”，保护肾脏,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,13,ACEI能直接扩张出、入球小动脉 扩张出球小动脉扩张入球小动脉 降低球内“三高”，从而保护肾脏,非血压依赖性肾脏保护机制,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,14,出球小 A扩张,
5、出球小动脉,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,15,改善肾小球滤过膜选择通透性 A能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性 ACEI 阻断了A生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过,非血压依赖性肾脏保护机制,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,16,A刺激肾小球细胞增加细胞外基质 （ECM）产生 A刺激纤溶酶原激活剂抑制物(PAI） 生成纤溶酶原激活剂tPA被抑制纤溶酶 及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少 ECM 降解减少 ACEI阻断了A的上述致病作用，故能 减少ECM蓄积,非血压依赖性肾脏保护机制,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,17,降低肾小球内“三高” 间接效应 直
6、接效应 改善肾小球滤过膜选 择通透性 减少细胞外基质蓄积,抑制A的肾脏保护作用机制,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,18,减低肾小球内“三高” 改善肾小球滤过膜选 择通透性 减少细胞外基质蓄积,抑制A的肾脏保护作用机制,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,19,ACEI治疗疗效： ACEI试验（1993，Lewis等，1型DN） AIPRI试验（1996，Maschio等） REIN试验（1997-99, 3篇论文） ACEI与CCB比较： AASK试验（2001,Wright等,高血压肾病） ESPIRAL试验（2001, Marin等） J-MIND试验（2001,Baba等,2型
7、DN ）,ACEI治疗CKD的循证医学试验,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,20, 慢性肾脏病（CKD）的概念及分期 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 抑制血管紧张素的肾脏保护作用 用ACEI 类药物治疗CKD时注意事项,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,21,拟讨论： 降血压治疗的注意事项 保护肾脏治疗的注意事项 防治ACEI药物副作用,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,22,血压一定必须降达靶目标值： 尿蛋白1克/日时,平均动脉压应控制 达92mmHg（125/75mmHg）以下 尿蛋白1克/日时，平均动脉压应控制 达97mmHg（130/80mmHg）以下 收缩压（
8、及脉压）降低更重要,降血压治疗的注意事项,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,23,为有效降压应多种药物联合应用： 首选ACEI（或ARB ) 与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留 明显时） 再与CCB配伍应用 上述药物禁忌或联合应用疗效不佳 时，选择应用其它降压药,降血压治疗的注意事项,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,24,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,降压药物配伍流程图,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,25,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,26,为保护肾脏进行治疗时，ACEI
9、类药剂量应较降血压时大 为更有效保护肾脏，可以与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）合用,保护肾脏治疗时的注意事项,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,27,一般注意事项： 开始用药剂量要小，无副作用后再逐渐加量，对老年人尤应如此 血清肌酐3mg/dl的CKD病人，原则上不应用ACEI药物治疗 肾功能不佳的CKD病人用ACEI时，要高度警惕高钾血症发生 部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药,防治ACEI药物副作用,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,28,出现血清肌酐(SCr)上升时注意事项： SCr升高幅度30，常发生用药头 2月内，是正常药物反应勿停药！ SCr升高幅度3050，常发生于 出现肾缺血时，是异常反应必须处理,防治ACEI药物副作用,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,29,肾缺血常见病因： 过度利尿，腹泻呕吐脱水 肾病综合征有效血容量不足 严重左心衰竭心搏出量减少 非甾类消炎药入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少,防治ACEI药物副作用,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,30,肾缺血导致 SCr异常增高的处理： 暂时停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正 再用ACEI 禁用ACEI,防治ACEI药物副作用,抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,31,再 见,