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1、老年急性冠脉综合征-党群,1,老年急性冠脉综合征,天津市南开医院：党 群,老年急性冠脉综合征-党群,2,什么是老年人？,西方国家: 把4564岁称为初老期 6589岁称为老年期 90岁以上称为老寿期。 发展中国家规定: 男子55岁 女子50岁 我国情况: 规定4559岁为初老期 6079岁为老年期 80岁以上为老寿期。,老年：65岁,老年：60岁,老年急性冠脉综合征-党群,3,老龄是心血管病的独立危险因子,美国： 在AMI住院病人中 65岁：60% 死亡率：80% 75：37% 死亡率：60% 我国： OASIS和CREATE研究显示 STEMI患者的平均年龄为63岁 NSTEMI患者的平均年
2、龄为62岁,第一次心脏事件发作平均年龄： 男：65.8岁， 女：70.4岁,老年急性冠脉综合征-党群,4,老年ACS的特点,症状经常不典型 心电图经常不能诊断 从发病至就诊的间隔较长 从发病到治疗的时间较长：目前即使在较年轻的患者中，也远远不及理想目标，而在老年患者中，治疗时间更加延迟。,老年急性冠脉综合征-党群,5,老年ACS的临床特点,老年急性冠脉综合征-党群,6,老年ACS的临床特点,心血管生理功能减退 血管硬度增加、左室舒张功能受损、B肾上腺素能反应性下降、心脏储备功能减少、代偿能力差 并存疾病多，常伴有瓣膜疾病、脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病 一旦事件发生，病情重，更容
3、易失代偿，甚至导致多器官功能衰竭，导致ACS诊治困难,老年急性冠脉综合征-党群,7,老年ACS的临床特点,老年ACS中女性比例增大； 无症状心肌缺血多，尤其是合并糖尿病者； 不稳定心绞痛和严重心绞痛多； 陈旧心肌梗死多，左室功能受累多； 若合并OMI、心脏传导异常、束支传导阻滞，可导致ECG改变不典型 对大面积心梗的耐受力差，严重心律失常发生率高；,-诊断困难 -合并症多 -死亡率高,老年急性冠脉综合征-党群,8,老年ACS的症状特点,首发症状不典型：老年人的认知功能减退、疼痛感知和缺血阈值均有变化，出现典型症状者不到40%。 AMI时的疼痛性质或部位均不典型：表现为 上腹部痛，伴有恶心、呕吐
4、； 头颈部、咽喉部、下颌部痛； 牙痛、嗓子痛、肩背部痛者较多； 无痛性心肌梗死是老年人AMI的重要特征。 常在其他急性疾病或合并疾病（肺炎、COPD、骨折）恶化时，继发冠脉事件。 最常见的症状是：气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力、晕厥，急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状。,老年急性冠脉综合征-党群,9,NRMI研究,以胸痛为发病症状： 65岁 77%， 85岁 40%。 症状： 气短：49% 大汗：26% 恶心、呕吐：19% 老老年人群中仅有一半的NSTEMI的病人被诊断出来。,老年急性冠脉综合征-党群,10,Framingham的研究,无症状性心梗和心梗误诊在老年人中常见： 整个人群：2
5、5% 老老年：60%。 胸痛： 65岁： 89.9% 85岁： 56.8% AMI时心电图ST段抬高： 65岁： 96.3% 85岁 ：69.9% 老年ACS常常有伴发疾病：肺炎、COPD、晕厥等。,老年急性冠脉综合征-党群,11,老年患者冠脉病变的特点,多支血管病变多 病变程度严重 复杂病变多：弥漫病变、钙化病变、迂曲病变 慢性闭塞病变多，部分患者已存在侧枝循环,老年急性冠脉综合征-党群,12,老年ACS并发症多,再发心梗率高 75岁： 4% 75岁： 2.8%， 心功能不全发生率高 75岁： 15% 75岁： 6.3%。 出血的发生率高 输血的人数随年龄的增加而增加。尤其在85岁PCI术后
6、的输血人数明显增加。,CRUSADE研究,老年急性冠脉综合征-党群,13,非急诊老年患者,血管造影率低 介入治疗率低 -可能是由于对治疗风险的担忧，采取了“无害为重”的原则。 -老年患者往往担心介入治疗给子女带来的负担，而多采取保守治疗。,老年急性冠脉综合征-党群,14,老年ACS患者预后差,住院死亡率高：65岁的NSTEACS 1% 85岁 10% 一年死亡率高：GRACE 75岁-84岁 15% 85岁 25% 其他死亡因素：常合并COPD、CKD、脑血管疾病等，也是影响死亡率的因素。,老年急性冠脉综合征-党群,15,Copyright 2007 American Heart Associ
7、ation,Alexander, K. P. et al. Circulation 2007;115:2549-2569,不同年龄院内和30天死亡率,院内死亡率,30天死亡率,老年急性冠脉综合征-党群,16,老年ACS的治疗,老年急性冠脉综合征-党群,17,在ACS发生的前24小时内抗血栓治疗的应用率随着年龄增大而下降。 阿司匹林的应用 65岁：93.1% 6574岁： 90.6% 7584岁：89.6%， 85岁：88.5%。 肝素的应用 65岁： 84.8% 6574岁： 83.7% 7584岁： 80.4% 85岁： 72.8%。 在早期插管和血运重建治疗中也观察到相似的结果。,CRUS
8、ADE全国质量改善指导研究,美国443家医院 56963例ACS患者 分配到4个年龄组 分析年龄相关的差异。,老年急性冠脉综合征-党群,18,CRUSADE研究,已知指南推荐的治疗可使患者获益 但CRUSADE提示，老年ACS患者比年轻患者更少接受指南推荐的治疗。,老年急性冠脉综合征-党群,19,老年ACS的药物治疗,由于老年人的特殊药效反应、肝肾功能的减退及可能合并多种疾病，使其药物的代谢有所改变。,经肾脏排泄的药物要进行剂量调整 多种药物同时使用，要考虑药物的相互作用 体重也是常需考虑的重要因素,用药原则：,老年急性冠脉综合征-党群,20,20,老年ACS的抗血小板治疗,治疗决策需个体化
9、关于65岁以上老年人的亚组分析显示：老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比65岁以下人群更显著 对于阿司匹林和氯吡格雷长期治疗，剂量无需改变：阿司匹林的剂量建议不要超过100mg，急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用,老年急性冠脉综合征-党群,21,阿司匹林,ACS患者除外有禁忌证，均应使用75-150毫克的阿司匹林，可降低22%的心梗发生率。65岁者收益更加明显，高危人群也更明显。 但增加阿司匹林至每日300毫克以上，并不能增加有效性，却提高了胃肠道的出血并发症。,老年急性冠脉综合征-党群,22,氯比格雷,氯比格雷可作为另一个抗血小板药物，或作为不能耐受阿司匹林的
10、替代治疗。 对老年患者，DES植入后仍强调阿司匹林与氯比格雷联合应用至少12个月。但应密切注意引起出血的副作用。 NSTE-ACS患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，以后75mg/d，持续应用12个月。年龄75岁和出血高危的患者，可不用负荷剂量。,老年急性冠脉综合征-党群,23,肝素和低分子肝素,ACC/AHA和ESC指南均建议：在使用阿司匹林的同时，加用抗凝治疗，且不必根据年龄而调整剂量。 FRAXIS研究：普通肝素和低分子肝素钙在不同年龄的有效性没有区别。 A to Z研究：普通肝素和依诺肝素，65岁的有相似的心血管事件。 ESSENCE研究：65岁患者使用依诺肝素较年轻人有更大益处。
11、,老年急性冠脉综合征-党群,24,肝素和低分子肝素,普通肝素剂量应根据体重进行调节：老年身体组织成分和蛋白质水平的改变往往造成肝素用量的过度，有较多的肝素相关的出血。 LMWH剂量应根据肾功能调节：老年人肾功能减退，经肾脏清除的抗凝因子减少，其活性（抗a水平）增加，可使LMWH的作用增强，应根据肾功能调节老年人的药物剂量。,老年急性冠脉综合征-党群,25,IIb/IIIa受体拮抗剂,在老年亚组病人中使用IIb/IIIa受体拮抗剂是有优势的，应当首先考虑。 已有证据说明，在除外肾功能不全，介入病人获益明显。 出血的发生在老年人群趋向增加，这和联用抗栓药物种类的数量有关。 老年人使用GP IIb/
12、IIIa拮抗剂需尤其注意剂量，应根据肾功能和体重加以调整。,老年急性冠脉综合征-党群,26,磺达肝癸钠,OASIS-5研究： 65岁以上患者出血发生率明显高于65岁以下患者，与依诺肝素比较，磺达肝癸钠出血危险仍较低，无肾功能受损的老年患者（75岁）无需调整剂量,OASIS-5,N Engl J Med 2006;354:1-13,老年急性冠脉综合征-党群,27,老年患者的再灌注治疗,再灌注治疗的策略主要由就诊时间、能得到何种治疗方法、是否有卒中、合并疾病情况决定，而不是根据年龄。 资料显示，即使85岁的老年亚组，也可以从再灌注治疗中获益。 老年STEMI患者经常有再灌注治疗的相对或绝对禁忌症，
13、再灌注治疗比例随年龄下降。 老年患者即使满足适应证要求，也较少接受再灌注治疗。,老年急性冠脉综合征-党群,28,老年患者的再灌注治疗,PAMI研究显示：65岁老年人PCI比溶栓治疗者再发MI和死亡率低 GUSTOB研究显示：70岁老年人中，直接PCI可降低30天的死亡率 10个直接PCI治疗随机临床试验显示：N=2635例，70岁老年人中，直接PCI组比溶栓治疗可更有效降低30天的死亡率 对没有条件采取介入治疗的老年AMI患者，仍应强调溶栓治疗的重要性,老年急性冠脉综合征-党群,29,溶栓治疗不是禁区,冠状动脉闭塞的病理机制并不与年龄相关，老年人不应是溶栓治疗的禁忌证 导致静脉溶栓治疗使用减少
14、的原因： 就诊较晚、症状不典型、 ECG不典型导致心肌梗死诊断时间的延误时间窗 对溶栓治疗出血风险的顾虑 就诊较晚的老年STEMI患者，最佳治疗手段是直接PCI,老年急性冠脉综合征-党群,30,指南推荐,2007年ACC/AHA更新的STEMI治疗指南强调：,直接、急诊和补救性PCI不仅适用于年龄75岁并伴心源性休克的患者。,老年急性冠脉综合征-党群,31,老年患者介入治疗：,目的：比较介入治疗和药物保守治疗6个月和一年的结果。 结果： 6个月的终点事件介入组低于保守组： 介入组： 8.3% 保守组： 10.3% 一年死亡率介入组低于保守组： 介入组： 2.2% 保守组： 3.9% 65岁人群
15、的临床终点事件的减少比65岁的更明显 治疗收益一直延续到两年的随访。,FRISC-II 试验,老年急性冠脉综合征-党群,32,老年患者介入治疗,目的：比较早期介入治疗和保守治疗的结果。 结果： 死亡、心肌梗死和再次入院的联合终点介入治疗组更低： 介入治疗组：15.9% 保守治疗组：19.4% 年龄亚组获益/风险分析显示：随年龄增加，介入治疗组获益增加。 和非老年病人比较： 65岁：减少死亡和心肌梗死的获益，介入治疗组更好 75岁：减少死亡和心肌梗死的获益更大 但75岁高龄老年，受益伴随着3倍的严重出血并发症的发生（16.6%：6.5%P=0.009）。,TACTICS-TIMI 18试验,老年
16、急性冠脉综合征-党群,33,高危人群早期介入同样适用于老年人,ACC/AHA和ESC指南：早期介入适用于NSTE ACS高危病人。 指征包括： 再发心绞痛、低活动量时的缺血症状、心肌损伤标记物升高、S-T段压低、合并心功能不全或射血分数低于40%、既往CABG史或6个月内曾有心脏介入史等。 虽然治疗的选择根据危险分层，这不仅针对普通人群，对老年人也是同样。,NSTE ACS,老年急性冠脉综合征-党群,34,需要关注老年人特殊性,ICTUS结果显示： 肌钙蛋白阳性的NSTE ACS患者一年的联合终点并没有区别，仅是介入治疗组的心绞痛发作减少，而非致死MI增多。 这一研究的平均年龄是62岁，在65岁人群中，早期介入未显示益处。 CRUSADEDE注册资料： 没有显示75岁接受介入治疗的老年人早期生存率（住院期间）得到改善，因而提出需要继续关注老年人特殊性。 是否选择介入治疗对老年人有一定的难度，要考虑并权衡疾病本身的风险和介入手术的风险。,争议,老年急性冠脉综合征-党群,35,老年ACS的预防及综合管理,积极控制冠心病危险因素、稳定动脉粥样斑块、防止血栓形成 积极药物治疗：阿司匹林、 受体阻滞剂、ACEI、调脂治疗 个体化原则：对老年患者的生活质量、生理功能、认知能力应有充分评估，把治疗风险降至最低,老年急性冠脉综合征-党群,36,Thank You !,