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1、精品文档科室XXX妇幼保健院中心静脉置管监测调查表调查日期调查者：床号住院号姓名性别男女 年龄岁诊断：1234入院日期：年月日岀院日期：年月日转出日期转至科室疾病转归：治愈好转无变化恶化死亡（与死亡关系：直接间接无关）导管类型导管腔数部位插管日期拔管日期 或停止观 察日期插管操作者置管地点抗感染单腔颈静脉麻醉师手术室非抗感染双腔锁骨下静脉临床医师病房 PICC三向瓣膜贵要静脉临床护士其他CVC其他肘正中静脉其他其他肘下静脉出院/转出是否带管：（是 否）出院/转出后48h内是否带管：（是 否）血液系统感染：（是 否）感染日期 年月日 是否为导管相关性血流感染（是 否）中心静脉置管有关危险因素：附
2、加装置的个数： 个有创中心静脉测压装置（有无）持续动脉测压（有 无）中心静脉置管固定的方法：（免缝针 有缝针）圭寸管液是否含有抗菌药物（是 否）穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴不带棉纱透明敷贴纱布）是否通过中心静脉进行全胃肠外营养：（是 否）输液装置与中心静脉连接的方式：（用头皮针从肝素帽穿刺连接无针肝素帽连接去掉三通帽直接连接）中心静脉置管前：外周血白细胞109/L中性粒细胞 109/L血浆白蛋白 g外科手术（是 否） 身体其他部位感染（有无） 易感因素：糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、 免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床、其
3、它其他侵袭性操作：泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、异物植入、 胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它病原学检验：否是检验方法：镜检、培养、血清学；标本类型：外周血送检日期：年月日；病原学检验结果:阴、阳、无中心静脉血送检日期：年月日;病原学检验结果:阴、阳、无导管尖端送检日期：年月日;病原学检验结果:阴、阳、无药敏试验结果:标本来源病原 体名 称青霉素氨 氨冃阿莫西#/克拉维酸氧哌嗪哌拉西附瞠巴坦替考拉宁- -1 ip头鞄瞠啾头鞄拉喘头鞄咲辛头鞄他喘头鞄嗥B钠头孢 三嗪（菌 必 治）复 达 新头鞄哌酮头范哌B舒巴坦头鞄毗B头范西丁亚胺培南美洛培南氨曲南#17) 阿卡一卡:妥 -布 -霉 素nn称 名氟哌酸环丙沙星氧氟沙星洛美沙星万古霉素红霉素米诺环素磺胺克林霉素利福平左沙星氨苄 西林 巴坦