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1、第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页通许县中医医院超声科迎二甲资料汇编（一） 1、本科包含：彩超室、B超室、体外碎石室、心电图室2、打开方式：按CTRL键并单击鼠标3、（3.3.2.1.1）共4个（3.3.2.1.2）共1个（3.3.2.1.3）共5个（3.3.2.2.1）共20个（3.3.2.2.2）共1个（3.3.2.2.3）共3个（3.3.2.3.3）共3个（3.3.2.3.2）共8个（3.3.2.4.2）共2个 （6.4.5） 共2个 共计49个文件 1、 超声科值班制度（3.3.2.1.1）2、 超声科值班表（3.3.2.1.1）3、 交接班记录表（3.3.2.1.1）4、
2、急诊、床旁超声登记表（3.3.2.1.1） 5、 科室人员档案（3.3.2.1.2） 6、 超声科紧急意外处理预案（3.3.2.1.3）7、 超声科与临床科室紧急呼救与支援机制与流程（3.3.2.1.3）8、 超声科紧急抢救药械及药品（3.3.2.1.3）9、 超声科危急值报告制度（3.3.2.1.3）10、 超声科危急值报告登记表（3.3.2.1.3） 11、 超声科工作制度（3.3.2.2.1）12、 超声科岗位职责（3.3.2.2.1）13、 超声科岗位人员服务规范（3.3.2.2.1）14、 超声科进修医师、实习学生管理制度（3.3.2.2.1）15、 超声机房操作规程（3.3.2.2
3、.1）16、 超声检查就诊流程（3.3.2.2.1）17、 超声检查标准操作规范（3.3.2.2.1）18、 B超、心电技术操作规范（3.3.2.2.1）19、 超声检查质量控制（3.3.2.2.1）20、 超声科医疗质量管理（3.3.2.2.1）21、 超声科医疗质量管理成员组成、目标及管理措施（3.3.2.2.1）22、 超声科医疗质量管理与持续改进工作制度（3.3.2.2.1）23、 超声科质量控制与持续改进记录（3.3.2.2.1）24、 超声科差错事故登记报告管理制度（3.3.2.2.1）25、 超声科医疗差错界定标准（3.3.2.2.1）26、 超声科差错、事故登记表（3.3.2.
4、2.1）27、 超声科诊疗行为知情同意制度（3.3.2.2.1）28、 腔内超声知情同意书（3.3.2.2.1）29、 产科知情同意书（3.3.2.2.1）30、 产科超声检查细则（3.3.2.2.1） 31、 超声科设备管理制度（3.3.2.2.2）32、 超声科设备维护、运行记录（3.3.2.2.2） 33、 超声图像质量评价制度（3.3.2.2.3）34、 评价超声诊断图像质量的指标（3.3.2.2.3）35、 超声图像质量评价结果分析与持续改进措施（3.3.2.2.3） 36、 超声科诊断报告书写制度（3.3.2.3.1）37、 超声科诊断报告审核及更正制度（3.3.2.3.1） 38
5、、 超声科学习规章制度（3.3.2.3.2）39、 超声科业务学习计划及记录（3.3.2.3.2）40、 超声科重点病例追踪随访与反馈制度（3.3.2.3.2）41、 超声科疑难病例分析讨论制度（3.3.2.3.2）42、 超声科疑难病例分析讨论汇总表（3.3.2.3.2）43、 超声科重点病例随访（3.3.2.3.2）44、 超声科重点病例随访记录汇总（3.3.2.3.2）45、 超声科科内会诊记录（3.3.2.3.2） 46、 超声科感染控制制度（3.3.2.4.2）47、 超声科空气及物品消毒登记表（3.3.2.4.2） 48、 医疗安全（不良）事件报告制度（6.4.5）49、 科室不良
6、事件登记本（6.4.5） 附：二级中医院评审细则-医学影像质量管理（二）医学影像质量管理（20分）评价指标评价方法评分细则分值3.3.2.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分）3.3.2.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。查阅相关资料，并实地考查。未取得放射诊疗许可证，不得分；X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣1分。科室排班表，急诊及床旁登记表33.3.
7、2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。查阅本年度人事档案。医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备主治医师以上专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。23.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。查阅相关资料，并实地考查。科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。13.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定
8、期进行图像质量评价。（5分）3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。查阅相关资料，并访谈1名员工。无规章制度和技术操作规范，不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；无质量控制记录，扣1分。23.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。查阅相关资料，并实地考查。无定期校正和维护记录，扣0.5分；设备运行完好率95%，扣0.5分。23.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。查阅相关资料，并实地考查。未开展，不得分。无评价结果与改进措施扣1分13.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制
9、度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分）3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。抽查近1年X线影像、超声检查、各1份报告和片子。出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。33.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。查阅评审前3年相关记录。未定期召开疑难病例分析与读片会，扣1分。无重点病例随访扣1分23.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分）3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、
10、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。查阅相关资料，并实地考查。无相关制度，或未通过环境评估，不得分。未定期检测扣1分23.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。实地考查。无受检者防护措施，扣1分；无工作人员防护措施，扣1分。2（二）医学影像质量管理（20分） 省（自治区、直辖市） 中医医院评价指标评价方法评分细则分值实得分扣分原因3.3.2.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分）3.3.2.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证
11、，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。查阅相关资料，并实地考查。未取得放射诊疗许可证，不得分；X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣1分。33.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。查阅本年度人事档案。医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备主治医师以上专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。23.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。查阅相关资料，并实地考查。科室无紧急意外抢救预案，不
12、得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。13.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。（5分）3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。查阅相关资料，并访谈1名员工。无规章制度和技术操作规范，不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；无质量控制记录，扣1分。23.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。查阅相关资料，并实地考查。无定期校正和维护记录，扣0.5分；设备运行完好率9
13、5%，扣0.5分。23.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。查阅相关资料，并实地考查。未开展，不得分。无评价结果与改进措施扣1分13.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分）3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。抽查近1年X线影像、超声检查、各1份报告和片子。出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。33.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。查阅评审前3年相关记录。未定期召开疑难病例分析与读片会，扣1分。无重点病例随访扣1分23.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分）3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。查阅相关资料，并实地考查。无相关制度，或未通过环境评估，不得分。未定期检测扣1分23.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。实地考查。无受检者防护措施，扣1分；无工作人员防护措施，扣1分。2专家签名： 检查时间： 年 月 日