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1、佛山市房地产抵押权设立登记申请书信息收集声明：本申请书信息系依法定职权收集，用于房地产登记和登记资料利用。 申请人信息栏姓名（名称）身 份证件类型证件号码申请人联系方式联系人姓名联系电话联系地址邮编申请内容栏房屋坐落房屋所有权证号（房地产权证号或预告登记证明号）担保范围债务履行期（债权确定期间）从 年 月 日起 至 年 月 日止被担保债权数额（最高债权数额）因 ，申请一般抵押权 在建工程抵押权 最高额抵押权 预购商品房抵押权预告登记 房屋抵押权预告登记设立登记。备注：申请人承诺所提交的登记申请材料、申请信息真实、合法、有效，如有不实，由申请人承担一切法律责任。特此承诺 抵押权人（代理人）： 抵
2、押人（代理人）： （签章） （签章）申请日期： 申请日期：填表说明一、几点说明1、当事人填写本申请书前请认真阅读填表说明，充分了解相关内容的含义；2、当事人必须以汉字文本端正、清晰如实填写表格内容；3、填写时请使用黑色墨水的签字笔、毛笔。如有涂改，请在涂改处签名、按指模确认，不得使用修正液进行修正；4、当事人对填写内容的真实性、合法性、有效性负责，并亲笔签署；5、表格中涉及数量、日期、编号的，应用阿拉伯数字。二、如何填写各栏目（一）如何填写“申请人信息栏”1、姓名（名称）：填写申请人的姓名或者名称。2、身份：抵押权人填写“抵押权人”，抵押人填写“抵押人”，债务人填写“债务人”；非本人的，填写“
3、XX的代理人”，如“抵押权人的代理人”。3、证件类型：填写用于申请的证件的类型，如“居民身份证”、“护照”等。4、证件号码：填写用于申请的证件的号码，如身份证号码等。（二）如何填写“申请人联系方式”1、联系人姓名：填写申请人确定的联系人姓名，可以填一人或者多人，排在第一行的为默认联系人。2、联系电话：填写可以在工作时间方便联系的手机或固定电话号码。3、联系地址：填写申请人的联系地址。4、邮编：填写联系地址的邮政编码。（三）如何填写“申请内容栏”1、房屋坐落：填写房产证上的“房屋坐落”。2、房屋所有权证号（房地产权证号或预告登记证明号）：填写拟设立抵押权（抵押权预告登记）的房屋所有权证号（房地产
4、权证号或预告登记证明号）上的证书号码。3、担保范围：填写抵押合同中约定的担保范围，可以是主债权及其利息、违约金、损害赔偿金、保管担保财产和实现担保物权的费用等。如果是申请变更登记，那么在“变更前”栏目填写拟申请变更的内容，“变更后”栏目填写拟变更为的内容。4、债务履行期（债权确定期间）：债务履行期限填写主债权合同中约定的债务人履行债务的期限；债权确定期间填写最高额抵押合同中双方当事人约定的债权确定的期间。填写格式如“2000年1月1日至2011年12月31日”。5、被担保债权数额（最高债权数额）：被担保债权数额填写主债权合同中约定的债权数额；最高债权数额填写最高额抵押合同中双方当事人约定的最高
5、债权数额。6、根据实际情况，填写什么原因，申请“一般抵押权”、“在建工程抵押权”、“最高额抵押权”、“预购商品房抵押权预告登记”或“房屋抵押权预告登记设立登记”。7、备注：填写申请人需要备注的内容。8、抵押权人（代理人）签章：由抵押权人（代理人）签章确认申请书所填写的内容。根据房地产登记技术规程4.2.7的要求，自然人应采用签名或摁留右手拇指或食指指纹方式确认，法人应采用加盖该法人印章的方式确认，其他组织应采用加盖该组织印章的方式确认。9、抵押人（代理人）签章：由抵押人（代理人）签章确认申请书所填写的内容。根据房地产登记技术规程4.2.7的要求，自然人应采用签名或摁留右手拇指或食指指纹方式确认，法人应采用加盖该法人印章的方式确认，其他组织应采用加盖该组织印章的方式确认。10、申请日期：填写填表日期，格式为“XXXX年XX月XX日”，如“2006年5月6日”。