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1、中医方剂学学习笔记：补血之归脾汤归脾汤中参术芪， 归草茯神远志齐。酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾。组成：白术（ 3 克）当归（ 3 克）白茯苓（ 3 克）黄芪炒（3 克）远志（ 3 克）龙眼肉（ 3 克）酸枣仁炒（ 3 克）人参（ 6 克） 木香（ 1.5 克） 炙甘草（ 1 克）。功用：益气补血，健脾养心。主治：1心脾气血两虚证。心悸怔忡，健忘失眠，盗汗，体倦食少，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。2脾不统血证。便血，皮下紫癜，妇女崩漏，月经超前，量多色淡，或淋漓不止，舌淡，脉细弱。本方常用于胃及十二指肠溃疡出血、功能性子宫出血、 再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、神经衰弱、心脏病等属心脾气血
2、两虚及脾不统血者。这个方出自正体类要，所主治的证候是心脾两虚，具体来讲是脾气虚和心血虚。 脾气虚这是为主的， 心血虚主要反映在不能涵养心神，所以心脾两虚它体现治法里边是心脾兼顾，补益心脾，益气养血兼顾，这是主治的第一条。 因此在临床表现里边它会有一组基本的脾气不足的表现，比如食少，四肢无力，体倦乏力，饮食减少，面色萎黄或萎白，舌质淡，这个反映出气虚的特点。作为心血不足，有这种心血不能涵养心神，不能涵养心体。不能涵养心神，则可以失眠，健忘，这个方是治疗虚性失眠常用的方；作为不能涵养心体，则可以心悸怔忡，这是心脾两部分最基本的表现。结合起来反映了一种气血两虚，心脾两虚。至于出血证来讲，理论上各种气
3、虚不摄血，以脾气虚为主的这类不摄血都可以使用。但在临床上以下部出血为主，所以便血、尿血、崩漏、月经过多，这类作为脾气虚、脾不统血这个类型的，可以使用。所以往往出血，血质比较清稀，血色比较暗淡，反复发作，虽然来势不猛，慢性病中间拖时间可以挺长，而且这个方也能用于这种皮下出血紫癜，这类也可以使用。所以在内科、妇科方面这个血证也是经常使用的，它的机理就是通过益气为主，益气来固摄，益气摄血，脾不统血，这是归脾汤证两个主治。这两个主治实际上核心气虚还是个比较突出的， 整个方补气力量较大， 相对养血力量是第二位的，它是通过益气来达到生血的，那气虚以后不固摄才出血，气虚生血不足才血不养心，关系是这样的。所以
4、总体是脾胃气虚，脾气虚，脾失健运，不能化生血液，心血不足，就造成心神失养、心体失养。脾胃气虚以后，脾不统血造成这类出血。这个方用药它是益气补血兼顾，应该说益气为主。健脾养心，心脾同治，是健脾比较突出的，所以后来用这个方改造，比如用于脾不统血这一类，可以把这类养心安神的就不用，然后增加一些止血的药物，也体现出这灵活运用当中这个方自身还是以补气为主的。这张方仍然是用那个四君子汤为基础，用来补气加黄芪。加黄芪，人参、黄芪同用，补脾肺之气，增加补气生血的力量，也是四君子汤加黄芪是以往配方当中， 补脾肺之气一个常用的组合。这里茯苓可以改为茯神。在臣药方面可以看作两组，龙眼肉、当归是补血为主，龙眼肉也能养
5、心；酸枣仁和远志都有酸收，有安神定志的作用，酸枣仁也能养血，养肝血，和远志合用是常用的安神定志，这个组合。所以臣药方面，体现了养血安神为主的。木香这味药，有些方论里谈，认为木香可以去掉，认为木香行气力量较强，一般这个方里少用，用要用；有些认为配木香尤妙，尤其好，是由于全方，像这类方发挥作用，应该说疗程比较长，作用慢性疾病，所以用人参、黄芪、白术这类，当归是用时间长，可以有温燥的特点，或者壅滞的特点。所以这个方里用点少量木香来疏通气机， 并不是要它来行气止痛。 疏通气机主要是全方可以补而不滞， 带有通补的特点。 生姜、大枣调和气血、 调和脾胃。甘草调和药性，又能帮助人参、黄芪、白术益气补脾。所以
6、这个方体现一种时方，照顾的面很宽，各个方面都照顾到了， 成为一个常用方。临床上很多治慢性疾患都用丸剂。在配伍方面，体现了一个心脾同治，重点补脾。气血兼顾，重点补气。心脾同治，治脾为主；气血并补是补气为主。这配伍特点第三个，补气养血方中佐以木香，使全方补而不滞，这是这个方配伍当中应该注意的几个方面。在运用方面，它心悸失眠，体倦食少，用这两个来反映心脾两虚，心脾同病，气血不足；便血、崩漏是反映的出血， 气虚不摄血的出血；舌淡，脉细弱是反映出一般的气血不足的佐证。临床运用，这里提供了一些关于血证的一个常用的配伍药物。因为崩漏偏寒的，气虚基础上阳气不足偏寒证， 那就要增加温涩的力量，所以炮姜炭、艾叶炭
7、，都偏温，有温涩，增加这种温涩止血的作用。偏热的，要用寒凉凉涩的方法，加生地炭、棕榈炭以及阿胶珠，既能养血，又能止血的，用阿胶。阿胶这个炒珠，它可以少滋腻。至于像血小板减少这种紫癜、皮下出血，可以加紫草、仙鹤草一类，这类既能够凉血，或者收涩止血，又不留瘀。民间的，或者想办法，大枣、花生衣也是常用来止血的。 至于再障很多都涉及到肾， 要用除了阿胶可以滋肾，同时能止血，肉苁蓉、补骨脂这类都涉及到，往往用来温肾，增加温肾补精的作用。这里谈到出血， 当然归脾汤仅仅是中医常用治疗失血，治疗心脾两虚，治疗血虚证的一个方，只能说是治疗血虚证一个方面。所以从血液的生化来讲， 应该说是涉及到多个方面， 临床上不
8、能够遇到血虚就用它，归脾汤是用得多， 也不能说是绝大多数都去用它。整个血虚的治法来讲，涉及到血的，中医对血的生化的认识。除了直接补血，以四物汤为主的这类并不是典型的补血方法，像归脾汤这类益气补血的是用得比较广的一种方法。除此之外，补肾的、填精补髓的方法也是用得较多的，而且针对的这类血虚证，在临床相对难治一些，像再障一类的，那更复杂。这一类在内经里，它已经讲到一些，这个精，肾精肝血转化，精血同源，它认为一个血液的完整生化过程，五脏都涉及到；认为脾肺是生血的一种基础物质，形成一个基础物质。如果脾肺气虚，气不生血，“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。受气取汁，脾肺这生化来源了，那这个不足，当然会血虚
9、，那这类用健脾益气生血方法。 另外它认为还有一个， 这些材料是在哪里变成血的？“奉心化赤” 。这个心是哪里的心？所以过去实际上按照内经的有个描述， “血者神气也”。而且这一基础物质运行要经过从大的经脉到络脉到孙脉，通过节之交，气血论里边说通过节之交，通过气穴，穴位都是在关节交会地方很多，它就是节之交，进入骨髓。骨髓里边，它把先后天的东西结合起来，“五谷之津液”，那是后天脾肺产生的基础物质， “五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”，下流于阴股反映出在肾。那就是说最后有个肾藏的精和脾肺的以五谷津液提法这个代表结合在一起，“内渗入于骨空”。所以像内经里谈这个过程，就是说以
10、这对基本物质，应该说是脾肺肾，先后天生化系统提供的。 而这火，很多医家认为“奉心化赤”，是心，这火是命门之火， 热力来源。由此产生了治疗血虚，特别像再障一类比较困难的，要涉及到温肾阳的方法， 要涉及到填精补髓的方法，要涉及到疏通肝血，肝藏血，肝调节系统，这些材料不能正常运输，也就不能够奉心化赤，所以涉及到活血以生血，活血化瘀，这样的生血方法。所以实际上这个内经里边还有一种血液生化的一个比较复杂的机理， 涉及到各脏，如果针对这一环节可以开拓一些新的综合的一种治疗方法。这个意思说明这归脾汤能够治疗血虚，治疗的一类就是说， 它本身按治疗的一类血虚产生的物质基础不足，治疗以脾胃为中心。至于用归脾汤治疗的脾不统血，在运用这类方的时候，发现了一些就是说脾不统血和肝不藏血之间的一个辩证关系。有些顽固病人，光是用这个脾不统血角度去还不见得好，好好坏坏不能彻底收工， 所以有的时候也是一种灵感，或者不得已而为之才采取的这个，它针对脾不统血的治法和针对肝不藏血的治法结合起来。所以肝不藏血、脾不统血两者应该说，中医的很多基础病机，看起来对立的，它可以彼此有继发， 这也就是说不能把这一最基础病机看作病人得的，都是单打一这样来治疗，有些是比较复杂的。