《《中医方剂学》学习笔记：扶正解表之麻黄附子细辛汤.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《中医方剂学》学习笔记：扶正解表之麻黄附子细辛汤.docx（12页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、中医方剂学学习笔记：扶正解表之麻黄附子细辛汤麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰。（若非表里相兼治，少阴反热曷能康。组成：麻黄、细辛各二两，附子一枚炮。麻黄发太阳之汗，附子温少阴之经，细辛为肾经表药，联属其间。少阴证，脉沉属里，当无热，今反发热，为太阴表证未除。麻黄附子细辛汤是 伤寒论 的方。从它主治证候的病机分析来看，一个是表里俱寒，表里同病。表寒就是外感风寒；里寒是阳气不足。阳气不足具体来讲，那涉及到肾阳虚了，所以有的说寒伤肺肾。在第二个是暴哑、暴盲。伤寒论上说：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。少阴病，就心肾阳虚啊，心肾阳虚，心反映出是阳气者，精则神藏，阳气温养心神，肾反
2、映出热力来源，所以肾阳虚，本身就有畏寒恶寒的特点。那外来又感受风寒，那少阴病就心肾阳虚， 本身特点是恶寒的， 所以张仲景说：“少阴病，反发热”，恶寒怎么反而发热？说明恶寒发热同时并见，说明是表证。表证脉应当浮的，“反发热”后面，“脉沉者”，脉又沉的。又反证了阳气很虚了，不能鼓动血脉，所以简单几句，他描述了一个什么？描述了表里俱寒， 阳虚感受风寒的一个特点， 所以他也应该有恶寒发热，外感风寒，但发热较轻，恶寒甚剧，恶寒很重，这个恶寒本身有外来风寒的因素，风寒束表因素，又有本身是少阴病心肾阳虚，特别是肾阳虚的基础，所以恶寒很重。虽重衣厚被，其寒不减。虽然盖得很多，穿衣服很多，内在之寒、内生之寒，不
3、是一下子，不像较轻的这个，特别是肾阳虚以后，四肢逆冷，厥逆，不像脾胃阳虚这种不温清冷这个程度了。脉，出现沉微。所以从这个病机表里俱寒、素体阳虚、外感风寒是这样一个特点。暴哑，突发声音嘶哑。笼统说这个突然音哑的话，很多原因可以导致。在临床看，这类突发音哑往往是，不是说完全发不出， 发出来声音非常重浊， 有些还可以由于寒性收引凝滞，本来长期阳气不足，不能温化，咽喉部分，像慢性咽炎这些有痰气互结，又感受强烈外寒以后，寒伤心肾，就造成了闭阻肺窍。寒既然能够直中伤肾，大寒犯肾，又可以闭阻肺窍，加重这种体质的畏寒和肺窍闭阻又出现突然的音哑。那这个时候，他应该有一组表证，感受外寒，所以麻黄附子细辛汤很重要，
4、有感受外寒的历史，内在有阳虚基础，所以恶寒发热同时并见，他有外寒表盛基础。神疲欲寐，有时候可以叫神衰欲寐，抑制了，它是心肾阳虚，结合前面的这个，可以恶寒很重，虽重衣厚被不减，阳虚程度较重。加上脉沉无力。这类特点，就是既有阳虚，又有外寒直中的特点。暴盲。突然看不见，也是大寒犯肾，这样肾的精气不能上承，肾脏本来肾精肝血向上，濡养滋养眼睛，特别是看东西，最主要靠黑的瞳仁，所以认为本身阳虚之体感受外寒，容易引起肾浊上泛，它不是肾精向上去贯注瞳仁，受寒之后，肾精不能上升， 那浊阴之气上逆， 肾浊上泛，造成突然失明。在临床上，实际上这类病人也不是完全看不到，一下突然感冒以后，眼睛模糊了。暴盲医案里有：有位
5、中学老师，工作很热心的，晚上他不在成都市，在宜宾地区了，晚上辅导学生，中学生很晚才回去，当时他家里在乡下，他在学校，一个人住单身宿舍，辅导学生到深夜，下大雪正好那一年，就雪地里这样回去，回去以后，中年人单身，一个人，有的时候偷赖一点，就不烧热水洗脚，这些很麻烦，想想身体还可以，打点冷水，脚在里边搓两下， 赶快擦擦就将就了， 比较晚了，早点休息了，第二天感冒了，一两天以后眼睛看东西模糊了，那赶快得看，后来跑到，也是从地区就要到省城，程大夫教授看了，他听了这个病史，诊诊脉，完了，他说，大寒犯肾。问他怎么犯肾？他脚底在冰凉的水里，你本身在外面感受外寒了，下雪天，又在冰冷水里边，脚底那涌泉穴怎么不受寒
6、？大寒直接犯肾。这样肾精不能上承，肾浊上泛，就造成了黑色的瞳仁没有散精，他就会看出无神，你看有很多这个眼科这些病，中医叫青盲，俗话叫睁眼瞎。你外形看他没有什么坏的地方，哎，他看不见。区别在哪里？区别在上面看得也无神，无神，黑睛瞳仁是肾精贯注， 无神不是肾精是肾浊， 并不是肾精缺了，他就缺一块，肾浊要上取其位，所以我们补肾精同时，要泄肾浊，使肾精复归其位才能恢复了，所以经常泽泻、车前这一类，你补肾精当中，要配这个了，才能够通过泄肾浊， 促使肾精复归其位， 从那调解。所以当时用麻黄附子细辛汤用了一个多礼拜，就各方面，感冒和眼睛视力各方面都恢复了。这是这个方用于表里俱寒，内有阳虚，外感风寒，同时也可
7、以治疗寒伤肺肾的暴哑，可以治疗大寒犯肾，肾精不能上注引起的暴盲这类，这是我们谈到这个方的一个主治证候分析。从这个病机来看是阳虚外感风寒。所以从治法来讲， 就是这个方的功用是助阳解表。 这是个基础方， 是体现了针对基础病机的一种基本结构。这方里有麻黄、附子、细辛，麻黄、附子联合作君。麻黄、附子如果两个联合作君， 那细辛就作臣， 那就体现出类似于一仆二主那种特点，一个臣药为两个君药服务了。 麻黄还是有这种发散风寒的作用，你外感风寒嘛，你不管是外感风寒之邪， 或者是大寒犯肾这些，它都要，外来之寒温必兼散， 用麻黄发散风寒。 附子温阳，温肾助阳。细辛既能助麻黄发散，又能助附子温肾，细辛说它起发肾气，起
8、发肾气和一般温阳还有些概念不同，有温肾作用，同时又鼓舞肾阳上达。那作为肾阳，在人体是一身阳气的发源，五脏六腑之阳非此不能发。从五脏阳气直到体表的表阳， 都和肾阳是一个发源。所以过去说起来，像卫阳之气，究竟来自于哪里？都有不同的说法。说卫出下焦，这个好理解，卫出下焦嘛，全身热力来源于下焦的肾阳，元阳了，肾阳所以叫元阳了。肾藏精，内寓元阴元阳，有的说营卫同出中焦，那卫阳之气要出于中焦了。内经还说“卫出上焦”，卫出下焦、中焦、上焦全有，究竟出于哪里？实际上是三种提法所针对的意思不同，它有一个物质基础的来源， 说卫气、营卫物质基础来源。 有个热力来源，热量，热力来源。有个输布、发散到体表，有个输布途径
9、。那你这个细辛，由下可以鼓舞肾气，所以说它起发肾气。古人说，鼓舞肾阳上达，成为全身热力来源之处， 它有个布散。那肺，它又是一个主宣发，使阳气阴津输布到体表， 又能使得向上的热力通过宣布到体表，那体表的卫阳之气，这个热力来源，所以细辛在这里能够助附子起发肾气，助麻黄发散表寒。这是这个方的一个基本结构。麻黄、附子联合是这个方的基本结构， 解除表里俱寒。当然这是我们横向来看， 外有风寒，内有肾阳不足，表里同病，所以表里同治。那治疗暴哑，刚才说主治的第二条，暴哑， 那实际上是把表里同治这种方式异病同治。从治法上是转过来，变成上下同治。本来原书里伤寒论是反映了表里同治之方，把它易为上下同治之剂。因为暴哑
10、是大寒犯肾，又闭肺窍，麻黄可以开宣肺气，有助于畅通肺窍。附子，温肾，温肾祛内寒，可以解决大寒犯肾。内寒的因素，温阳祛寒。细辛两相兼顾，它的发散助麻黄通窍，它起发肾气，助附子祛内寒，又成为一个上下同治的方。异病同治，用药本来横向的表里同治，立起来称为上下同治。用这个方也能治水肿， 包括你像麻黄附子甘草汤也可以治水肿。但麻黄附子甘草汤比这个方缓和， 轻证比较缓和。 麻黄附子细辛汤也可以治疗水肿，那也是立起来上下同治。肺肾同病，寒邪引起肺气不宣，水道不通，泛滥。肾阳不足，不能温阳化气，水湿潴留。那样你既可以用麻黄来开宣肺气，畅通水道，又用附子，用来温肾阳，助阳化气。细辛既助麻黄开宣，又能温散水气，又
11、助附子温肾阳，起发肾气。所以这是一方治多病，这个方是临床很常用的，应该有它一定的地位，现在当二类方。现在附子加工得比较好了，但是有的附子用量可以增大，用量较大，和芍药同用，一般不会有什么副作用。附子量增大，芍药量也增大。附子量越大，芍药量也增至它的三分之二左右，甚至于跟它差不多。它就不会有副作用了。从这个病机来看是阳虚外感风寒。所以从治法来讲， 就是这个方的功用是助阳解表。 这是个基础方， 是体现了针对基础病机的一种基本结构。这方里有麻黄、附子、细辛，麻黄、附子联合作君。麻黄、附子如果两个联合作君， 那细辛就作臣， 那就体现出类似于一仆二主那种特点，一个臣药为两个君药服务了。 麻黄还是有这种发
12、散风寒的作用，你外感风寒嘛，你不管是外感风寒之邪， 或者是大寒犯肾这些，它都要，外来之寒温必兼散， 用麻黄发散风寒。 附子温阳，温肾助阳。细辛既能助麻黄发散，又能助附子温肾，细辛说它起发肾气，起发肾气和一般温阳还有些概念不同，有温肾作用，同时又鼓舞肾阳上达。那作为肾阳，在人体是一身阳气的发源，五脏六腑之阳非此不能发。从五脏阳气直到体表的表阳， 都和肾阳是一个发源。所以过去说起来，像卫阳之气，究竟来自于哪里？都有不同的说法。说卫出下焦，这个好理解，卫出下焦嘛，全身热力来源于下焦的肾阳，元阳了，肾阳所以叫元阳了。肾藏精，内寓元阴元阳，有的说营卫同出中焦，那卫阳之气要出于中焦了。内经还说“卫出上焦”
13、，卫出下焦、中焦、上焦全有，究竟出于哪里？实际上是三种提法所针对的意思不同，它有一个物质基础的来源， 说卫气、营卫物质基础来源。 有个热力来源，热量，热力来源。有个输布、发散到体表，有个输布途径。那你这个细辛，由下可以鼓舞肾气，所以说它起发肾气。古人说，鼓舞肾阳上达，成为全身热力来源之处， 它有个布散。那肺，它又是一个主宣发，使阳气阴津输布到体表， 又能使得向上的热力通过宣布到体表，那体表的卫阳之气，这个热力来源，所以细辛在这里能够助附子起发肾气，助麻黄发散表寒。这是这个方的一个基本结构。麻黄、附子联合是这个方的基本结构， 解除表里俱寒。当然这是我们横向来看， 外有风寒，内有肾阳不足，表里同病
14、，所以表里同治。那治疗暴哑，刚才说主治的第二条，暴哑， 那实际上是把表里同治这种方式异病同治。从治法上是转过来，变成上下同治。本来原书里伤寒论是反映了表里同治之方，把它易为上下同治之剂。因为暴哑是大寒犯肾，又闭肺窍，麻黄可以开宣肺气，有助于畅通肺窍。附子，温肾，温肾祛内寒，可以解决大寒犯肾。内寒的因素，温阳祛寒。细辛两相兼顾，它的发散助麻黄通窍，它起发肾气，助附子祛内寒，又成为一个上下同治的方。异病同治，用药本来横向的表里同治，立起来称为上下同治。用这个方也能治水肿， 包括你像麻黄附子甘草汤也可以治水肿。但麻黄附子甘草汤比这个方缓和， 轻证比较缓和。 麻黄附子细辛汤也可以治疗水肿，那也是立起来
15、上下同治。肺肾同病，寒邪引起肺气不宣，水道不通，泛滥。肾阳不足，不能温阳化气，水湿潴留。那样你既可以用麻黄来开宣肺气，畅通水道，又用附子，用来温肾阳，助阳化气。细辛既助麻黄开宣，又能温散水气，又助附子温肾阳，起发肾气。所以这是一方治多病，这个方是临床很常用的，应该有它一定的地位，现在当二类方。现在附子加工得比较好了，但是有的附子用量可以增大，用量较大，和芍药同用，一般不会有什么副作用。附子量增大，芍药量也增大。附子量越大，芍药量也增至它的三分之二左右，甚至于跟它差不多。它就不会有副作用了。这个方的证治要点，恶寒重，发热轻，因为表里俱寒了。神疲欲寐，脉沉。这里写神疲欲寐， 当然和典型的像四逆汤证
16、神衰欲寐，但欲寐，程度有不同。典型的像四逆汤证那种心肾阳虚，一般来说，用这个方的时候， 心肾阳虚还相比四逆汤证来说要轻一点。当然如果少阴心肾阳虚比较突出，即使感有一些表寒，表里俱寒，那还是要照顾到温里，避免阳气浮越。所以这条就补充这个了。如果它加重，心肾阳虚重了，标志是四肢厥逆，很冷，下利清谷，脾肾阳虚，而且脉象不仅仅沉，脉微欲绝，那这个时候，要回阳救逆。先温其里，后攻其表。一般情况先治表，但遇到像阳气要浮越要脱，那你先要回阳救逆。如果再辛散的话，加重这种阳虚欲脱，阴盛格阳的这种可能性。这是使用注意。在随证加减方面，阳虚又见气虚的，加人参、黄芪，这个是多见的情况。在伤寒论那个时代，气候很冷，非
17、常强调阳，温阳气，化津液。益气的运用，宋以后用得更多。所以后来的，包括后面要讲的像再造散这类，都是不仅要用附子，还要加参、芪。为什么？既然内在阳虚，内生之寒温必兼补， 要温补结合。虽然有外来之寒， 麻黄、附子相配，外来之寒温必兼散，但是心肾阳虚是很重要的一个方面，这里寒要温补结合， 所以多加黄芪、 人参。这类证兼咳嗽， 肺气不宣，可以结合化痰降逆，加半夏、杏仁一类的。湿阻经络，那就是说，既有阳虚又感受外寒， 外寒风寒又挟湿，反映出外来风寒湿。 一般来说，就会引发痹证，要注意除湿止痛，既要散风寒，又要除湿止痛。这是麻黄附子细辛汤。简要看看这个附方：再造散再造散用参芪甘桂附羌防芎芍参细辛加枣煨姜煎
18、阳虚无汗法当谙。组成：黄芪（ 6 克）人参（ 3 克）桂枝（ 3 克）甘草（ 1.5克）熟附子（3 克）细辛（2 克）羌活（3 克）防风（3 克）川芎（ 3 克）煨生姜（ 3 克）这又是伤寒六书上的方，过去当正方，二类方。这个方它是助阳解表的，严格的讲，助阳益气解表，解表发散风寒，助阳益气解表。总体上历来划分为助阳解表这个范围。所以从它这个主治证候来讲，有一组阳虚表现，热轻寒重，恶寒发热基础上热轻寒重，说明它既有外来风寒，又有内在的阳虚，寒很重。无汗肢冷，那还是属于表实证范围，阳虚不能温养四肢，除了阳虚之外，有气虚，所以它助阳和益气结合了。像肢体倦怠，面色苍白，语声低微，脉沉无力，这类都是一个
19、比较典型的气虚证。气虚证加寒象，阳虚气虚同时并见，阳气不足，又加外来的表寒。治疗，再造散，伤寒六书的作者还是尊重经方的配伍规律，用麻黄附子细辛汤的设计作为他的基本思路。他觉得阳虚气虚，用麻黄怕发散太过。阳气虚弱之人，掌握不好，容易汗多亡阳。所以他觉得麻黄和桂枝比，用桂枝汤代替麻黄。那桂枝汤散寒，力量很微弱，散寒力量较小。那用桂枝汤不够怎么办？它里边加羌活、防风， 他就把麻桂剂羌防剂又来融合了，荆防四方来融合了，仲景时代很少这样用。 我说过仲景没用过羌活，防风在治表寒当中它很少用的，他就把羌活、防风和桂枝汤合在一起代替麻黄。这样既保持它一定的发散风寒作用，又能够用发汗峻剂不至于发散太过。本身阳虚
20、，怕亡阳。这个方里在温阳的基础上用附子，加人参、黄芪。麻黄附子细辛汤，麻黄用羌活、防风加桂枝汤来代替。因为实际上这个羌防剂相对麻桂剂来讲要平和，它不仅仅是照顾到风寒夹湿了，药性比较平和，同时能够止痛。用附子，来温阳，它又结合人参、黄芪来补气，温阳益气结合。细辛仍然用来既帮助发散，又可以帮助起发肾气，所以它这样构成一个这个方，就用麻黄附子细辛汤作为一个基本架构，麻黄附子分别，本来经方的基本架构，用时方很多药来代替改良它，这个思路构成了一个助阳益气、解表散寒的方剂了。所以这个方，也就是时方这个时代用来治疗阳虚外感的一个代表方，一般说助阳解表都是用再造散来作为代表，经方以麻黄附子细辛汤来作为代表。实际上这个方还是从经方当中这个思路变化出来的，这是再造散。