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阿坝县藏医院医院高值耗材及植入物使用知情同意书科室： 住院号：姓名性别年龄诊断拟手术名称耗材名称型号规格价格数量产品来源进口国产是否报销是否使用目的不良反应知情同意 医师已向我（们）患方充分说明使用该产品的必要性、风险性及可能发生的并发症等情况。对于使用该产品的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述产品。 医师签名： 患者（家属）签名： 与患者关系： 年月日注：该产品的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书背面。