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中期支付证书项目名称 承包单位 合同号 截止日期 监理单位 编 号 总监批准金额承 包 人： 年 月 日 计量工程师： 年 月 日结构工程师： 年 月 日 总监代表： 年 月 日说明：共4份，承包人报送总监代表、总监和业主各1份，1份返回承包人存档。总监代表审核金额本期完成金额本期完成金额本期完成金额本期完成金额到上期末完成金额到本期末完成金额合同价及变更金额变更后变更原有项目内容清单号小计暂定金额价格调整索赔金额违约赔偿金迟付款利息合计动员预付款扣回动员预付款材料设备预付款扣回材料设备预付款保留金扣除月度优质优价基金支付季度优质优价基金支付