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1、脂肪乳剂在酰胺类局麻药中毒抢救中的应用,保定市第一医院麻醉科 高宏博,背 景,过去30年，局麻药全身毒性发病率已经显著降低 近年来区域阻滞数量增加，局麻药毒性发生增加 硬膜外麻醉后局麻药毒性发生率为4/1万例 治疗上增加脂肪乳剂做为特殊解毒剂在临床使用,一、长效酰胺类局麻药中毒的识别,意识突然消失，伴或不伴强直阵挛性抽搐 循环虚脱： 窦性心动过缓 传导阻滞 室性心律失常 心跳骤停 甚至全部出现,各种局部麻醉方法均可以出现局麻药中毒，识别局麻药中毒常常很困难（应该与局麻药的过敏反应相鉴别）； 局麻药毒性可发生在初次注射后的1小时内出现； 导管注射局麻药技术也可以在任何时间中毒,指南越来越凸显脂肪
2、乳剂在局麻药中毒抢救中的地位,1998年体外观察到脂肪乳可以和布比卡因结合 2007年，英国及爱尔兰发布了应用脂肪乳剂治疗局麻药导致的严重心脏毒性的指南 “对于非停跳状态，未考虑脂肪乳剂” 2010年大不列颠和爱尔兰麻醉医师联合会 “停跳，气道管理后常规脂肪乳剂，有条件可考虑体外循环。” “非停跳状态，可考虑使用脂肪乳剂”,什么时候用？,等到高级生命支持建立后再应用脂肪乳剂是不可取的，因为早期脂肪乳剂输注可预防局麻药毒性；在发现局麻药早期中毒征象后马上使用也是不可取的，因为只有一部分这样的病人会发展成严重的局麻药中毒。临床上应该依据中毒程度和进展程度决定使用时机。大剂量肾上腺素不可取，应使用小
3、剂量，比如，1g/kg,（二）立即处理（2012年ASA）,请求帮助 初始重点 停止应用局麻药 气道处理： 100%通气，可以适当过度通气 控制抽搐发作：首先考虑苯二氮卓类，有不稳定征象的病人避免使用异丙酚 就近准备CPB设备,心律失常的处理,必需进行初步和进一步心脏生命支持（ACLS） 调整药物、或许需要长时间的复苏 避免血管加压素、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂和局麻药 减少肾上腺素的剂量，1ug/kg （70ug，0.07mg）,脂肪乳剂(20%)治疗(70kg病人为例),负荷量：1.5 ml/kg iv，1min （100ml） 维持0.25 ml/kg.min，大约18 ml/min 重复
4、1到2次，如果持续心血管抑制 如果血压仍然低，用双倍输入率0.5 ml/kg.min 如果达到循环稳定，连续输入仍需至少10min 脂肪乳剂推荐上限大约10ml/kg，输入时间30min 复苏成功六小时后查心肌酶谱和脂肪酶。,三、脂肪乳剂复苏布比卡因心脏毒性有效的机制是什么？,1.脂质包裹机制 2.增加线粒体摄取脂肪酸/产生ATP 3.干扰局麻药与Na+通道结合（细胞膜效应） 4.促进Ca+内流 5.加速分流（药代动力学效应）,四、临床关注的问题,问题一: 哪种脂肪乳剂更为有效？ 长链脂肪乳剂or中长链脂肪乳剂,长链vs 中长链脂肪乳剂对布比卡因导致大鼠心脏停搏的复苏效果比较Anesthesi
5、ology，2011，11,长链VS 中长链脂肪乳剂，在某些时间点有更低的血浆布比卡因浓度,问题2：布比卡因心脏毒性复苏中肾上腺素的地位,新的心肺脑复苏指南中认为持续有效的CPR是复苏有效措施，而肾上腺素并非必须，特别是大剂量肾上腺素反而有害。 那么布比卡因诱导的心脏停搏肾上腺素是否有利复苏？,不利反应,肺出血、肺水肿 代谢障碍 先用脂肪乳还还是先用肾上腺素？,脂肪乳剂-肾上腺素注射次序对大鼠布比卡因诱导心脏毒性复苏效果影响,结论,应该先用脂肪乳剂，后用小剂量肾上腺素 肾上腺素损害布比卡因导致的心跳骤停后左心室功能,表现为较高的肺静脉压力。 输注脂肪乳剂降低心肌布比卡因浓度，快速恢复被布比卡因抑制的心脏功能，减轻了肾上腺素对左心功能的损害，降低肺水肿的发生率。,临床建议,科室要在特定的位置放置足够的脂肪乳剂 20%长链脂肪乳剂，250ml* 4瓶（英特利匹特） 如果医院没有长链，也可以备20%中长链脂肪乳剂，250ml* 4瓶或500ml*2瓶（力能） 科室举行严重局麻药中毒抢救的演习,脂肪乳剂处理局麻药中毒方案,但愿一辈子不会用到它！,Thanks!,Sub title,